Diarrhée aiguë

= apparition brutale de selles trop nombreuses (> 3/j) et trop abondantes, durant < 14/28j (aiguë au sens de l’OMS = < 14j, persistante si 14-28j, chronique si > 28j). Presque toujours d’origine infectieuse et spontanément résolutive (! hors abdomen aigus ! tjrs à éliminer !parfois trompeur chez les immunodéprimés / vieux !). 1% nécessitent des explorations d’emblée pour suspicion de colite aiguë (selles sanglantes, d+ abdos localisées) ou d’un contexte particulier (immunodéprimé, séjour tropical récent).

Pathogénie et formes cliniques

Intoxination (absorption d’une toxine présente dans l’aliment) à action brutale, durée de < 24 h ++ 

Pouvoir pathogène de micro-organismes < inoculum minimal infectant + victoire dans la compétition avec la flore commensale + franchissement du film de mucus et adhésion aux entérocytes à altération/ destruction des entérocytes par toxinogénèse (diarrhées hydriques = hydro-électriques ++)/ envahissement cellulaire (diarrhées invasives ++)/ mixte.

Diarrhées invasives (++ colon) : glairo-sanglantes, selles peu nombreuses, parfois émission de pus, svt t°.

• Shigella, E. coli entéro-invasive (EIEC), clostridium difficile, Yersinia,…

Diarrhées hydriques = sécrétoires (++ grêle proximal) : pertes aqueuses très importantes à forte concentration d’électrolytes, peu de fièvre, svt V+ et d+ abdos. Risque de déshydratation, d’acidose et d’hypoK.

• Vibrio cholerae, ETEC, staph doré, bacillus cereus, rotavirus, virus Norwalk, giardia, cryptosporidies, malabsorption,…

Cette division n’est cependant que schématique (tableaux mixtes, prenant une autre forme,…).

Démarche diagnostique

E. coli 0157:H7 = variété de EHEC = E. Coli entéro-hémorragique

 Anamnèse

• Saison : origine virale ++ en décembre-janvier, bactérienne ++ en été
• Âge : vieux à élargir la recherche étiologique ! (colite ischémique, péritonite,…)
• Diarrhée aiguë ? Si persistante (14-28j) à évoque étiologie bactérienne, parasitaire (giardia lamblia, cryptosporidium, cyclospora, microsporum) ou troubles fonctionnels.
• Aspect des selles : aqueux – liquide fécal / glaireux – glairo-sanglant – sanglant +- pus
• Fréquence des selles : risque de déshydratation majoré si > 6/j
• Symptômes associés :
  • V+ à évoque plus une GE virale
  • D+ abdo localisée… ex : FID à Yersinia enterocolitica, Salmonella Typhi ++
  • t° et DEG à marque la sévérité et le risque de déshydratation
  • syndrome dysentérique = diarrhée glairo-sanglante + d+ abdos/ épreintes (contractions d+ du colon terminal)/ ténesme (contracture d+ du sphincter anal précédant/ suivant la selle) à marque une atteinte du recto-colon  +++ Shigella, Campylobacter, amibiase (notion de voyage tropical)
• tt médical < 2 mois
• Repas
  • < 24h
    • Moules à toxines thermoR (dinoflagellés)
    • Riz ayant séjourné à l’air ambiant à bacillus cereus
    • Plats cuisinés la veille à clostridium perfringens
    • Champignons à intoxication chimique
  • 24-48h
    • Crustacés crus à virus ronds et Vibrio
    • Produits laitiers non pasteurisés à Salmonelles
    • Poulet mal cuit/ acheté cuit (rôtissoire) à Salmonelle
  • > 48h
    • Poulet mal cuit/ acheté cuit (rôtissoire) à Campylobacter sp
    • Produits laitiers non pasteurisés à Campylobacter sp
    • Porc mal cuit à Yersinia enterocolitica
    • Bœuf cru/ haché mal cuit à EHEC
• Urticaire/ autre signe allergique
• Présence dans l’entourage de cas similaires à toxi-infections alimentaires collectives
• Voyage dans un pays chaud < 7j à bactéries (dont ETEC), parasites (dont giardia lamblia, crystosporidium parvum, Entamoeba histolytica, cyclospora cayetanensis), virales
• EP intense
• RS anal à risque à infection vénérienne ?
• Chth récente à clostridium difficile ++
• Antécédents, terrain fragile :
  • Déficits en Ig A : lambliase ?
  • Achlorydie / drépanocytose : salmonelle ?
  • Greffé : CMV ?
  • SIDA : cryptosporidie ?

 Clinique

Intéressante surtout pour déterminer la sévérité et les complications

• Défense FID à origine iléo-caecale
• Météorisme localisé/diffus : dilatation colique aiguë
• TR peut confirmer le caractère glairo-sanglant
• Signes extra-digestifs : arthrite réactionnelle (< Yersinia, Campylobacter), érythème noueux (< Yersinia, Campylobacter, Mycobacterium Tuberculosis),…
• Evaluer la déshydratation
• Signes de sepsis (hypot°/ > 39°C/ frissons/…) ? De choc septique (hypoTA, marbrures,…) ?... se rencontre dans les diarrhées invasives fébriles, typiquement dans les syndromes dysentériques.
• Tolérance (abondance, d+, état général), signes de gravité,…

Examens complémentaires

Examen direct des selles + coproculture

• Coproculture standard :
  • GB : signe inflammation muqueuse, ++ bactérien (mais  Se 65% à un résultat négatif n’est qu’un faible argument en faveur d’une GE virale)
  • Lactoferrine fécale : idem mais meilleure Se
  • GR : suggère une atteinte iléo-colique
  • Mise en évidence de certains germes à morphologie évocatrice
  • Culture de Salmonelle, Shigella +- Campylobacter +- Yersinia
• Coproculture orientée ( ! faible rentabilité – 1-2% d’examens + et interprétation difficile):
  • Recherche de germes selon l’orientation clinique… mais nbx FP et FN (Se 50%)… EHEC si diarrhée sanglante, Clostridium difficile si prise d’AB, Klebsiella oxytoca si diarrhée sanglante sous AB, Yersinia enterolitica en cas de d+ abdos fébriles, Aeromonas sp, Pleslomonas shigelloides chez les vieux/ sujets en institution avec diarrhée sanglante/ hydrique prolongée, Vibrio sp en cas d’ingestion de fruits de mer

Recherche des facteurs de virulence 

Possible en routine (kits) pour les toxines A/B de Clostridium Difficile

Examen parasitologique standard ← diarrhée aiguë hyperEo / de plus de 72h

A refaire 3 x avec qq j d’intervalles.

Recherche orientée pour Entamoeba histolytica en cas de syndrome dysentérique au retour d’un voyage. Recherche d’oocystes de cryptosporidies en cas de diarrhée de plus d’une semaine.

Tests immunologiques parasitologiques

Possibles pour les cryptosporidies, giardia lamblia, amibiase

PCR parasitologiques ← ++ pour les immunodéprimés (pauci-parasitémies)

Possibles pour les cryptosporidies, amibiases, microsporidies.

Recherches virologiques 

Très peu utilisées en routine.

Goutte épaisse

De principe en cas de voyage récent en zone d’endémie palustre 

Biologie 

Uniquement en cas de forme sévère ou de terrain à risque, pour évaluer les répercussions bio : Numération, formule, CRP, VS (sepsis ?) - Protidémie, iono (déshydratation ?) - Créat, urée (IR fonctionnelle sur déshydratation) - Albuminémie (degré d’exsudation protéique) - Divers selon contexte

Sérologies

Elles sont rarement utiles. En cas de signes extradigestifs, on peut faire  une séro Yersinia (positive si l’on constate une augmentation des Ac sur 15j). Des séros de parasites sont possibles pour les amibiases (dont l’importance de la positivité traduit l’importance d’une atteinte tissulaire/ hépatique), trichinoses et bilharzioses.

Hémocs 

En cas de signe de sepsis (hypo/ hyperthermie, frissons,…)

Radiographie abdominale (AAB)

Suspicion de dilatation colique aiguë (dilatation du colon transverse de plus de 6 cm > risque de mégacolon toxique avec sepsis – urgence > tenter tt médical conservateur et discuter indication de colectomie)/ pneumopéritoine

CT abdomino-pelvien 

d+ abdo +++, suspicion d’atteinte vasculaire/ ascite/…, formes sévères, diarrhée au second plan,… 

Recto-sigmoïdoscopie

Sd dysentérique/ diarrhée sanglante/ suspicion de diarrhée des AB/ RS anorectaux à risque 

Simple, indolore, permet des prélèvements histo et microbio +- aspiration de selles.

Iléo-coloscopie

Indications :

• D’emblée en cas de d+ abdos prédominant en FID
• En cas de microbio négative dans contexte de :
• Diarrhées sanglantes
• Diarrhées fébriles
• Diarrhées persistantes
• Recto-sigmoïdoscopie négative

++ pour évaluer la sévérité et la topographie lésionnelle. Non sp excepté en cas de colite pseudo-membraneuse  (clostridium difficile). La distinction entre patho infectieuse et inflammatoire débutante n’est pas toujours possible.

Rechercher sur les prélèvements bactérios :

• Pour toute diarrhée aiguë : Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
• En cas de colite hémorragique : Klebsiella oxytoca (si prise d’AB)/ EHEC (si consommation de viande peu/pas cuite)
• En cas de diarrhée sous AB : toxines A/B de Clostridium difficile
• Chez les migrants/ atcdts de Tbc/ notion d’intradermo + : mycobacterium tuberculosis

Enquête étiologique

Diarrhées aiguës spontanément résolutives (< 24h)

• Allergies alimentaires (+ urticaire/ signes anaphylactiques) – très rares
• Consommation d’une grande quantité d’aliments riches en histamine (poisson avarié, épinards, tomates, fromages fermentés,…)
• Champignons (formes bénignes : clinique endéans les 4h, formes létales : clinique à plus de 10h)
• Intoxination : endéans les 12h, svt avec V+. Toxines provenant de : staph doré (charcuterie, laitages, pâtisserie, glaces), bacillus cereus (riz frit ayant séjourné à l’air ambiant à diarrhée + V+ dans les 6h), toxine de plancton thermoR (crustacés, moules,…).
• Grandes quantités de sucres (dépassement des capacités bactériennes de fermentation à diarrhée osmotique)

Diarrhées médicamenteuses

Toujours à évoquer en cas de diarrhée isolée dans un délai de qq h à 2 mois à enquête médicamenteuse complète et vérifier toutes les notices (nbx médocs impliqués : AB, colchicine, AINS, cisapride, digitaliques, quinidiniques, ticlopidine, chimioth,…).

Diarrhées aiguës infectieuses

Première étiologie. Suivre l’algorithme supra.

Diarrhées sporadiques (= absence de contexte particulier)

L’enquête alimentaire est généralement difficile à on se fie surtout à la clinique et le terrain pour déterminer l’opportunité d’une MAP complémentaire. Généralement les diarrhées virales durent < 3j / bactériennes < 10j / parasitaires peuvent être très longues à une diarrhée de > 7j peut être présumée bactérienne/ parasitaire. 80% des patients ayant une diarrhée hydrique depuis > 3j ont une diarrhée bactérienne (++ Salmonelle, Shigelle, Campylobacter). Les diarrhées hivernales sont le plus svt virales (++ caliciV, rotaV) et les estivales bactériennes.

Contexte épidémique

! coprocultures systématiques !

• Collectivités (crèches, écoles, homes,…) à ++ virales
• Nosocomiales (à partir du 3^ème j en hôpital, FR : ABth, vieillesse, durée de séjour, chambres à plusieurs lits) à ++ Clostridium difficile et Salmonelles
• Toxi-infections alimentaires (au moins 2 cas groupés similaires avec même origine alimentaire, généralement mêlent les mécanismes  d’intoxination – prédominant – et d’infection directe) à aliments crus, lai, volailles, œufs, crudités, coquillages/ crustacés, poissons peu cuits
  • Diarrhée et V+ dans les 6h post-prandial: suspecter Staph doré/ Bacillus cereus
  • Diarrhée et V+ dans les 8-14h : suspecter clostridium perfringens
  • Tableau dominé par les V+ à > 14h : suspecter entérite à rotaV
  • Fièvre/ diarrhée sanglante à rechercher germes invasifs (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EHEC [généralement diarrhée sanglante sans fièvre]).
  • !!! en cas de toxi-infection dans une collectivité : déclaration aux autorités !!!

Diarrhées au (dé)cours d'une antibiothérapie

Différents mécanismes possibles à possible origine fonctionnelle ou infectieuse à toujours rechercher :

• Clostridium difficile : le plus fqt, ++ après 4-9j d’ABth mais jusqu’à 3 mois
  • clinique variable allant du simple portage au mégacolon toxique
  • forme typique (mais peu fqte) = colite pseudo-membraneuse : diarrhée liquide parfois verdâtre, non sanglante, d+ abdos, t° modérée, hyperleucocytose. Lésions typique à la rectosigmoïdoscopie
  • diagnostic de 1^ère ligne par recherche de toxines A et B dans les selles (kits)
• Klebsiella oxytoca : 2-7j après ampicilline/ ses dérivés/ pristinamycine.
  • forme typique : diarrhée aiguë brutale rapidement sanglante, d+ abdos

Diarrhée au retour des tropiques

En général de courte durée (2-4j), hydrique/ fécale, secondaire à ETEC. Il faut cependant toujours évoquer une primo-infection palustre : peut passer pour une diarrhée aiguë hydrique avec légère t° et céphalées, la clinique étant minimisée par la chimioprophylaxie à faire une goutte épaisse.

Diarrhée chez l’homosexuel

Contamination oro-fécale à infections pluri-microbiennes et MST ano-rectales. Toujours recourir à une MAP microbio. Infections les plus fréquentes : Shigellas, Salmonelles, Campylobacters, CMV (proctite avec signes généraux, sérologie inutile vu la haute prévalence des Ac anti-CMV), amibiases, lambliases.

Diarrhées chez les immunodéprimés 

En cas de SIDA : sévérité fonction du taux de CD4.

• > 200/ mm³ : généralement mêmes germes que pour l’immunocompétent. Peuvent cependant être prolongées/ récidivantes.
• 100 - 200/ mm³ à ++ cryptosporidies
• < 100/ mm³ à ++ microsporidies/ CMV, ++ chroniques co-infections dans 10%
  • Coproculture + 3 x recherche de parasites, avec demande de microsporidies, cryptosporidies, isospora belli. + recherche de toxine de clostridium difficile (toujours si ABth/ Chprophylaxie récente).
    • Si négatif : rectosigmoïdoscopie/ coloscopie avec prélèvements

Diarrhée du sujet âgé

! taux de décès ~3% chez les > 75 ans !

• La promiscuité (institutions/ hôpitaux) favorise la transmission de Clostridium difficile.
• Pièges : fausses diarrhées (sur fécalome), abdomen chirurgical simulant une diarrhée
• Toujours dépister  un mégacolon toxiue devant une distension abdominale/ météorisme à AAB
• Germes les plus fqts : clostridium difficile, E coli O157:H7, salmonelloses, rotaV, V de Norwalk
• La sévérité est difficile à évaluer : dénutrition et déshydratation sont courantes… cependant un pli cutané peut être présent seulement du fait de la perte d’élasticité cutanée 

Traitements des diarrhées aiguës infectieuses

• Mesures générales : Isolement entérique strict
• Mesures hygiéno-diététiques
• Réhydratation, à privilégier per os :
  • Cas sévères : soluté OMS per os (90 mmol/l de Na, 20 mmol/l de K+, 80 mmol/l de Cl, 20 g de glucose, 10 mmol/l d’anions [bicar/ citrates/ gluconates], 301 mOsm/l)… mais risque d’hyperNa
  • Cas modérés : les solutions contenant 60-75 mmol/ l de Na et 75-100 mmol/l de glucose s’avèrent tout aussi efficaces (ex : Alhydrate), entrainant une hypoNa asymptomatique
  • Cas très sévères (hypovolémie, troubles de la conscience,…) : IV : Lactate Ringer +- NaCl 0,9%/ glucosé 30 ml/kg en 30 min puis 70 ml/ kg en 3h
• Régime alimentaire dès que possible :
  • Si l’alimentation normale est impossible : associer au soluté de réhydratation 50-80 mg de poudre de riz/ autres céréales
  • Pâtes, pain, farine de froment, riz, bananes, carottes +- Zn 20 mg/j
• Antidiarrhéiques (uniquement en cas de déshydratation importante / sujets très fragiles) :
  • Lopéramides et ses dérivés (augmentent le temps d’absorption en ralentissant le transit) :
    • Très efficace pour réduire la déshydratation et soulager le malade. Risque de constipation, d+ abdo et de pullulation bactérienne, voire de mégacolon toxique
    • CI = syndrome dysentérique, météorisme abdo, < 6 ans
  • Les adsorbants (attapulgite,…) sont moins efficaces, à préférer chez les enfants.
• Probiotiques (saprophytes participant à la flore de barrière)
  • En cours d’évaluation pour prévenir les diarrhées récidivantes
• Antiseptiques intestinaux
  • Pas de preuve d’efficacité
• Antibiotiques
  • Indiqués uniquement en cas de diarrhée invasive sévère ou de terrain fragile. But = réduire le risque de bactériémie et la contagiosité des selles.
  • Fluoroquinolones (ciprofloxacine) en 1ère intention (CI : enfants, femmes enceintes)
    • Céphalosporine de 3ème génération = alternative
      • ​Azithromycine = alternative pour les infections à Campylobacter/ shigelles
• ​Antiparasitaires
  • Dérivés de l’imidazole (métronidazole) actifs sur amibiase, lambliase et bactéries anaérobies