Dénutrition, amaigrissement et anorexie en gériatrie

Dénutrition = état de carence en énergie, entraînant une altération notable des fonctions corporelles, associé à un pronostic plus défavorable des patholies et réversible par la prise en charge nutritionnelle. 4% des patients âgés ambulatoire, 20-40% des institutionnalisés et 30-50% des hospitaalisés seraient dénutris. Une perte de poids > 5kg risque majoré de morbi-mortalité.

Cette forte prévalence s'explique par de nbx facteurs : diminution de l'homéostasie, maladies pluss atypiques/ moins diagnostiquées/ moins soignées, pathos et traitements multiples, troubles psys, démences, pathos bucco-dentaires, problèmes sociaux et dépendance, pharmacocinétique différente, "anorexie liée à l'âge" (altération de la sensation de faim), alcoolisme,…

Dépistage et diagnostic

Mesures anthropométriques

• Pertes de poids en l'absence de variation évidente du stock hydrique : perte de > 2kg / de > 5% sur < 6 mois
• IMC (NB : lorsque la taille est difficile à estimer → estimation taille = (a x distance[talon-genou]) – (b x âge) + c) tel que a = 2,02 (H)/ 1,83 (F), b = 0,04 (H)/ 0,24 (F) et c = 64,19 (H)/ 84,88 (F))
  • < 20 → malnutrition probable
  • 20-25 → malnutrition peu probable
  • > 25 → surnutrition probable avec obésité et ses complications à > 30

Echelle de risque nutritionnel

Mini nutritional assesment (MNA), nutritional screening, nursing nutritional checklist, MUST, Snaq,…

Biologie

Meilleur indice = pré-albumine (= transthyrétine, risque si < 200mg/l). Autres: albumine (risque si < 35g/l), transferrine (risque si < 180), RBP.

Bilan et recherche de causes traitables à rechercher ("MEALS-ON-WHEELS")

Médicaments	Wandering (comportements)
Emotions	Hyperthyroïdie
Anorexia	Entry (malabsorption)
Late life paranoia	Eating problems
Swallowing (déglutition)	Low salts/chol diets (régimes)
Oral problems	Shopping
No money

+ alcoolisme, diabète, inflammations aiguës/ chroniques, traumas, escarres, insuffisance respi/ cardiaque/ hépatique/ rénale, néoplasies, régimes, démences, entéropathies chroniques,…

Evaluation pluri-disciplinaire (médecins, diététicienne, psy, assistant social)

Nbx médocs courants dont l'ES = anorexie : amlodipine, cisapride, digoxine, fentanyl, L-thyroxine, nifedepine, paroxétine, potassium, risperidone, ciprofloxacine, enalapril, furosémide, analgésiques narcotiques, oméprazole, ranitidine,…

Nbses pathos conduisent à une perte du goût : paralysie de Bell, Crohn (déficience en Zn), cirrhose, cancers, dépression, diabète avec atteinte autonome, gingivite, influenza, hypovitaminose B12 (dépapillation de la langue), parkinson, Sjögren, carence en Zn.

D'autres conduisent à une perte d'odorat : rhinites, Alzheimer, âge avancé, influenza, korsakoff, carence en Zn, polype nasal, parkinson, Paget avec atteinte maxillaire, maladie de Pick, Shy-Drager, Sjögren.

En cas de diminution brutale des ingestats, considérer : confusion, douleur, dépression, patho aiguë, impaction fécale, gastrite/ œsophagite. Une dysphagie récente chez le patient âgé doit toujours faire évoquer un cancer de l'œsophage ou un diverticule pharyngo-œsophagien.

Biologie minimale: hémogramme, TSH, folates, vit B1/ B12, Zn, vit D, Ca, (vit C)

Prise en charge

Modèle:Pub Objectifs nutritionnels (pesée min 1x/sem avec revue des objectifs) :

• Besoins minimaux : 30 kcal/kg/j, dont 1g de protéines/kg
• En cas de dénutrition : minimum 35 kcal/kg/j dont 1,2g de protéines/kg
• Formule des rations caloriques : 50-55% de glucides, 12-15% de protides, 30-35% de lipides
  • + supplémentation en minéraux, vitamines et oligo-éléments

Privilégier une alimentation PO enrichie dans un volume restreint (suppléments hyperénergétiques ou ajouter poudre de lait/ gruyère rapé/ œufs/ crème fraîche) avec fractionnement des repas (3 repas + 2 collations), environnement convivial avec présence humaine lors des repas, renforcement de l'hygiène bucco-dentaire.

Si insuffisant → envisager sonde naso-gastrique (++ si durée < 1 mois) ou gastrostomie (++ si au long cours) tout en maximisant l'alimentation PO

Il est rarement nécessaire de recourrir à l'alimentation parentérale (KT veineux central) → ! risques septiques, thrombotiques, de DC, de troubles ioniques/ glycémiques.

!! Expliquer et prendre l'avis de la famille mais toujours respecter le désir du patient en l'absence de confusion/ de mise sous tutelle/ de démence avancée/ de trouble psychiâtrique aigu.

!! Jamais de nutrition entérale en cas de fin de vie/ de démence sévère (à ne pas confondre avec une démence modérée transitoirement décompensée par une affection intercurrente) avec refus alimentaire ou troubles de la déglutition

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD