Démences irréversibles - dégénératives : maladie à corps de Lewy

3^ème cause de démence (20-26%). Prévalence de 1,14-3,24%, 1,5 H > 1F, âge moyen 50-83 ans. Evolution plus rapide qu'Alzheimer.

Anapath et neuropathogénie

Maladie neurodégénérative. Atrophie absente ou modérée (++ fronto-temporale) par rapport à la symptomatologie. L'anapath révèle des lésions :

• Corps de Lewy : inclusions cytoplasmiques (++ dans les neurones pigmentés de la substance noire), immunomarquage + à l'anti-α-synucléine avec centre éosinophile.
• Neurites : structures filamentaires dans l'hippocampe, immunomarquage + à l'anti-α-synucléine.
• Lésions communes à Alzheimer :
  • Perte synaptique (++ néocortex et cortex entorhinal) et perte neuronale (++ tronc cérébral)
  • Plaques séniles et angiopathie amyloïde
  • Dégénérescence neurofibrillaire tau

Atteinte de tous les systèmes de neurotransmetteurs mais prédominance des atteintes cholinergique et dopaminergique.

Clinique

Signes cardinaux = démence, fluctuations (< troubles du sommeil ?), hallus visuelles, parkinsonisme.

Syndrome démentiel (97%)

! > 60% des patients remplissent les critères cliniques de la maladie d'Alzheimer → DD difficile ! Cependant, certaines capacités sont plus spécifiquement altérées (attention, habiletés visuo-spatiales et constructives, conceptualisation, fluence verbale) et d'autres relativement préservées (mémoire épisodique, dénomination, fluence verbale sémantique, calcul). Les fluctations (sur qq sec – qq h) cognitives sont très évocatrices.

Syndrome psychiatrique (> 40%)

Hallucinations visuelles (inaugurales dans 18%, ++ complexes), autres hallus (++ élémentaires), délires systématisés ++ reposant sur les hallus ou sur des troubles de l'identification).

Syndrome parkinsonien et autres signes moteurs (77%)

Un parkinsonisme similaire à la MP (mais prédominance des troubles de la marche et tremblement de repos plus rare – 55% vs 85%) se rencontre dans ≈ 30% des cas. De mauvais pronostic, progresse plus rapidement que dans la MP. L'instabilité posturale, multifactorielle, se manifeste par des chutes inaugurales dans 28%.

Présence fréquente précoce de divers troubles moteurs : tremblement d'action, dystonies (7%), myoclonies d'action corticales (18,5%), ophtalmoplégie (++ PSP, 3,6%), "main étrangère".

Signe très évocateur et assez fréquent au décours de la maladie : épisodes de fluctuations de la vigilance avec disparition du tonus musculaire (penser néanmoins à des lipothymies / syncopes ou drop-attacks).

Troubles dysautonomiques

Fréquents (rares dans Alzheimer), modérés. HypoTA orthostatique, vessies neurogènes, incontinence urinaire.

Troubles du sommeil

Plurifactoriels : insomnies < dystonies/ crampes, hypersomnie < fluctuations de la vigilance, troubles du sommeil paradoxal avec cauchemards,…

Hypersensibilité aux neuroleptiques

Très caractéristique. Fréquence élevée de syndromes malins des neuroleptiques (svt prescrits en l'absence de diag vu les troubles psys). Cause occasionnelle de décès → toujours évoquer une DCL en cas de Sd malin des NL chez un dément. Aggravent par ailleurs les signes extrapyramidaux.

Examens complémentaires

• EEG : non Sp, ++ lent diffus (avec prédominance d'aN lentes dans les régions temporales dans 50%)
• Imagerie structurelle (CT / IRM) : pas de signe Sp. Peut être strictement normale ou montrer un certain degré d'atrophie (seule une atrophie putaminale marquée est évocatrice)
• Imagerie fonctionnelle :
  • Bonnes Se/ Sp du DAT-SCAN pour différencier la DLC des autres démences… mais non remboursé
  • Scintigraphie mycoardique : recapture du MIBG significativement diminuée

Critères diagnostiques (conférence de consensus 2005)

La séquence temporelle des symptômes est également importante. Classiquement, on considère qu'un syndrome démentiel survenant plus d'un an après l'apparition d'un syndrome parkinsonien relève d'une Maladie de Parkinson avec syndrome démentiel et non d'une DCL...

Principes thérapeutiques

• Anticholinestérasiques : efficacité théorique tout comme pour Parkinson (déficit cholinergique encore plus sévère que dans Alzheimer) : cf maladie d'Alzheimer. Mais pas d'EBM ! aggravent les symptômes extrapyramidaux ! A envisager…
• Antiparkinsoniens : peu efficaces → petites doses de L-dopa. Ne pas utiliser les autres antiparkinsoniens.
• Antipsychotiques : à proscrire de règle (risque élevé de Sd malin), préférer anti-dépresseurs et BZD !! En cas de délires importants ne répondant pas aux autres tts → envisager faibles doses de NL atypiques sous surveillance.
• Hypnotiques (++ clonazépam) si troubles du sommeil.
• Prise en charge paramédicale : cf maladie d'Alzheimer