Démences irréversibles - dégénératives : maladie à corps de Lewy

La maladie, ou démence, à corps de Lewy est une maladie neuro-dégénérative définie par la présence quasi-constante d'un profil démentiel particulier et d'inclusions cytoplasmiques neuronales particulières. Elle représenterait la 3^ème cause de démence (20-26%) dans les pays développés. Prévalence de 1,14 à 3,24 %, sex ratio de 1,5 hommes pour 1 femme, âge moyen de diagnostic entre 50 et 83 ans. Son évolution clinique est plus rapide que celle de la maladie d'Alzheimer.

Anatomo-pathologie et neuropathogénie

Maladie neurodégénérative. Atrophie absente ou modérée (++ fronto-temporale) par rapport à la symptomatologie. L'anatomie pathologique révèle différentes lésions :

• Corps de Lewy : inclusions cytoplasmiques (++ dans les neurones pigmentés de la substance noire), immunomarquage + à l'anti-α-synucléine avec centre éosinophile.
• Neurites : structures filamentaires dans l'hippocampe, immunomarquage + à l'anti-α-synucléine.
• Lésions communes à Alzheimer :
  • Perte synaptique (++ néocortex et cortex entorhinal) et perte neuronale (++ tronc cérébral)
  • Plaques séniles et angiopathie amyloïde
  • Dégénérescence neurofibrillaire tau

Tous les systèmes de neurotransmetteurs sont atteints mais on note une prédominance des atteintes cholinergique et dopaminergique.

Clinique

Signes cardinaux : démence, fluctuations cliniques (dues à des troubles du sommeil ?), hallucinations visuelles, parkinsonisme.

Syndrome démentiel (97%)

Plus de 60% des patients remplissent les critères cliniques de la maladie d'Alzheimer → diagnostic différentiel difficile ! Cependant, certaines capacités sont plus spécifiquement altérées (attention, habiletés visuo-spatiales et constructives, conceptualisation, fluence verbale) et d'autres relativement préservées (mémoire épisodique, dénomination, fluence verbale sémantique, calcul). Les fluctations (sur quelques secondes à quelques heures) cognitives sont très évocatrices.

Syndrome psychiatrique (> 40%)

Hallucinations visuelles (inaugurales dans 18%, ++ complexes), autres hallucinations (++ élémentaires), délires systématisés ++ reposant sur les hallucinations ou sur des troubles de l'identification).

Syndrome parkinsonien et autres signes moteurs (77%)

Un parkinsonisme similaire à la maladie de Parkinson (MPI) (mais ici les troubles de la marche prédominent et le tremblement de repos est plus rare – 55% vs 85%) se rencontre dans ≈ 30% des cas. De mauvais pronostic et progresse plus rapidement que dans la MPI. L'instabilité posturale, multifactorielle, se manifeste par des chutes inaugurales dans 28%.

Présence fréquente précoce de divers troubles moteurs : tremblement d'action, dystonies (7%), myoclonies d'action corticales (18,5%), ophtalmoplégie devant faire discuter une paralysie supranucléaire progressive (3,6%), "main étrangère".

Signe très évocateur et assez fréquent au décours de la maladie : épisodes de fluctuations de la vigilance avec disparition du tonus musculaire (penser néanmoins à des syncopes ou équivalents).

Troubles dysautonomiques

Fréquents (rares dans Alzheimer), modérés. Hypotension orthostatique, vessies neurogènes, incontinence urinaire.

Troubles du sommeil

Plurifactoriels : insomnies sur dystonies et crampes, hypersomnie sur fluctuations de la vigilance, troubles du sommeil paradoxal avec cauchemards,…

Hypersensibilité aux neuroleptiques

Très caractéristique. Fréquence élevée de syndromes malins des neuroleptiques (souvent prescrits en l'absence de diagnostic au vu des troubles psychiatriques). Cause occasionnelle de décès → toujours évoquer une DCL en cas de syndrome malin des neuroleptiques chez un dément. Les neuroleptiques aggravent par ailleurs les signes extrapyramidaux.

Examens complémentaires

• EEG : non Sp, ++ lent diffus (avec prédominance d'anomalies lentes dans les régions temporales dans 50%)
• Imagerie structurelle (CT ou IRM) : pas de signe Sp. Peut être strictement normale ou montrer un certain degré d'atrophie (seule une atrophie putaminale marquée est évocatrice)
• Imagerie fonctionnelle :
  • Bonnes Se/ Sp du DAT-SCAN pour différencier la DCL des autres démences… mais non remboursé
  • Scintigraphie mycoardique : recapture du MIBG significativement diminuée

De manière générale, les examens complémentaires n'ont d'autre intérêt que d'éliminer les diagnostics différentiels curables ou accessibles à un traitement étiologique (cf démences - généralités).

Critères diagnostiques (conférence de consensus 2005)

La séquence temporelle des symptômes est également importante. Classiquement, on considère qu'un syndrome démentiel survenant plus d'un an après l'apparition d'un syndrome parkinsonien relève d'une Maladie de Parkinson avec syndrome démentiel et non d'une DCL...

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Anticholinestérasiques : efficacité théorique tout comme pour Parkinson (déficit cholinergique encore plus sévère que dans Alzheimer) : cf maladie d'Alzheimer. Mais pas d'EBM ! En outre, ils peuvent aggraver les symptômes extrapyramidaux ! A envisager…
• Antiparkinsoniens : peu efficaces → petites doses de L-dopa. Ne pas utiliser les autres antiparkinsoniens.
• Antipsychotiques : à proscrire de règle (risque élevé de syndrome malin), préférer anti-dépresseurs et benzodiazépines si nécessaire. En cas de délires importants ne répondant pas aux autres traitements → envisager faibles doses de neuroleptiques atypiques sous surveillance.
• Hypnotiques (++ clonazépam) si troubles du sommeil.
• Prise en charge paramédicale : cf maladie d'Alzheimer

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD