Constipation

= ralentissement du transit colorectal associé à une déshydratation excessive des selles (avec ou sans hypersécrétion réactionnelle colique associée à des épisodes de fausses diarrhées) et aboutit à une modification de la consistance des selles et < 3 exonérations/ semaine (ou un poids de selles < 100g/j). Très fréquente (++ F, vieux, pauvres), source majeure d'automédication.

L'affirmation d'une constipation chronique nécessite > 2 de ces critères durant > 12 sem (consécutives ou non) durant les 12 derniers mois :

• Effort de poussée nécessaires pour > 25% des exonérations
• Selles dures ou agglomérées lors de > 25% des exonérations
• Sensation d'évacuation incomplète lore de > 25% des exonérations
• Sensation d'obstruction/ blocage ano-rectal lors de > 25% des exonérations
• Manœuvres digitales de facilitation lors de > 25% des exonérations
• < 3 exonérations/ semaine

Etiologies

Constipations aiguës 

• Infectieuses/ Inflammatoires : Cholécystite, Pancréatite/ Appendicite aiguë, toute infection sévère
• Traumas/ tumeurs/ HH cérébro-spinaux
• Intox au plomb,…
• Divers : Fonctionnelle (déménagement, hospit, voyage, régime pauvre en fibres, apports liquidiens insuffisants, immobilisation, stress), Colique néphrétique, UGD, Grossesse, Corps étranger, Douleur (fissures ano-rectales, hémorroïdes, abcès péri-anal), hyperthermie

 Constipations chroniques

• Infection : diverticulite sténosante
• Tumeurs : polypes, néos, métas digestives/ uro-génitales, carcinomatose péritonéale
• Insuffisance cardiaque
• Endocrino-métaboliques : Diabète (neuropathie autonome), hypo/hyperthyroïdie, porphyrie, hyperPTH, phéochromocytome, panhypopituitarisme, acromégalie, HypoK (abus de laxatifs?), hyperCa
• Systémiques : Crohn, RCUH, collagénoses
• Sténoses digestives post-op ou post-RXth
• Iatrogènes : abus de laxatifs, diurétiques, anticholinergiques, antidépresseurs, neuroleptiques, antiparkinsoniens, β-bloquants, opioïdes (! antitussifs codéinés), sédatifs, antiacides, vérapamil, clonidine, cholestiramine, fer,…
• Divers : Alimentation inadéquate, Troubles fonctionnels intestinaux, Brides, Rectocèle et prolapsus rectal, Corps étranger, Immobilisation/ déshydratation, Anorexie, Douleur (fissures ano-rectales, hémorroïdes, abcès péri-anal,…), Maladies neuromusculaires (mégacôlon congénital, maladie de Chagas, neuropathies végétatives, Parkinson, SEP, AVC), Mégarectum, dys-synergie anorectale, troubles de la sensibilité rectale, Dépression, démence, névrose

Attitude diagnostique

Le plus svt, la constipation est idiopathique/ fonctionnelle, mais il faut toujours éliminer une constipation secondaire, surtout les origines tumorales.

 Anamnèse

Ancienneté de la constipation, symptômes ano-rectaux, habitudes alimentaires (carence hydrique/ en fibre), contexte socio-psycho-professionnel, atcdts persos/ familiaux (++ cancer anorectal, adénomes, chir, accouchement), autres signes de colopathies fonctionnelles (d+ abdos, ballonement,…), fausse diarrhée de constipation, médocs, abus de laxatifs, explorations déjà réalisées, tts déjà essayés, notion de facilitations digitales (orientant vers une dyschésie). 

On définira 3 groupes à risque de cancer colo-rectal :

• Risque moyen : > 50 ans + pas d'atcdt au 1^er degré
• Risque élevé : atteints de Crohn/ RCUH ou atcdts persos/ familiaux d'adénome > 1cm/ canccer colorectal
• Risque très élevé : notion de cancers à transmission héréditaire autosomale dominante (PAF, Lynch)

Examen clinique

Attention particulière à l'examen abdo et orifices herniaires, touchers pelviens (masses, hyper/atonie sphinctérienne, rectum emplit de matières fécales alors que le patient ne ressent aucun besoin de défécation signant une dyschésie), examen procto, aires ganglionnaires, signes de neuropathies/ de troubles uro-génitaux/ d'endocrinopathies/ de troubles métaboliques.

Examens complémentaires 

Selon l'orientation clinique (et la réponse à un traitement hygiéno-diététique +- laxatifs en cas d'origine fonctionnelle probable durant 1-2 mois).

• Biologie : hémato, VS, CRP, iono, glycémie, TSH
• Examens morphologiques :
  • Coloscopie indiquée si : > 45 ans en l'absence de coloscopie dans les 5 dernières années, constipation d'installation/ d'aggravation récente, symptômes d'alarme (rectorragies, amaigrissement, syndrome rectal), > 60ans, atcdts de diverticulite aiguë
    • Lavement baryté en cas de colono incomplète/ contre-indiquée.
• Explorations fonctionnelles : en cas de formes sévères résistantes aux tts symptomatiques
  • Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques (inertie colique? Simulation?)
  • Manométrie ano-rectale (présence du réflexe recto-anal? Anisme [contraction du spincter externe et du muscle pubo-rectal à la défécation] ?
• Explorations neuros/ endocriniennes

Complications

• Fécalome
• Prolapsus rectal, fissures anales, prolapsus hémorroïdaire
• En cas d'utilisation abusive de laxatifs : diarrhée, hypoK (favorisant la constipation!), mélanose

Traitements

• Etiologique si possible
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Augmenter la part alimentaire de fibres (30g/j de son, blé, mucilages), boissons abondantes, exercice physique régulier, petit déjeuner copieux, ne pas réprimer les envies de défécation, se présenter à heures fixes à la selle.
• Laxatifs (jamais de laxatifs irritants !!!)
  • "de lest" : son, mucilages
  • Osmotiques : lactulose (duphalac), mannitol, sorbitol,…
  • Lubrifiant : huile de paraffine/ vaseline
  • Suppositoires (glycérine, libérateurs de gaz) et lavements
• Psychoth en cas de persistance malgré l'élimination de toute cause organique et d'un bon tt symptomatique