Constipation

La constipation est définie comme un ralentissement du transit colorectal associé à une déshydratation excessive des selles (avec ou sans hypersécrétion réactionnelle colique associée à d'éventuels épisodes de "fausses diarrhées"), aboutissant à une modification de la consistance des selles et moins de 3 exonérations par semaine (ou un poids de selles inférieur à 100 g par jour).

Elle est très fréquente voire banale (avec une prévalence plus élevée chez les femmes, les personnes âgées et les sujets pauvres) et représente une source majeure d'automédication inappropriée. L'immense majorité des cas est d'origine fonctionnelle, idiopathique, iatrogène (ex : polymédication du patient âgé) ou résulte d'un régime inapproprié. La prescription éventuelle d'examens complémentaires se fera sur base de signes ou symptômes d'alarme.

La constipation peut être aiguë ou chronique. L'affirmation d'une constipation chronique nécessite la réunion d'au moins 2 de ces critères durant plus de 12 semaines (consécutives ou non) durant les 12 derniers mois :

• Effort de poussée nécessaire pour plus de 25% des exonérations
• Selles dures ou agglomérées lors de plus de 25% des exonérations
• Sensation d'évacuation incomplète lors de plus 25% des exonérations
• Sensation d'obstruction/ blocage ano-rectal lors de plus de 25% des exonérations
• Manœuvres digitales de facilitation lors de plus de 25% des exonérations
• Moins de 3 exonérations/ semaine

Etiologies

Constipations aiguës 

• Inflammatoires : cholécystite, pancréatite, appendicite aiguë, toute infection sévère
• Traumas, tumeurs, hémorragies cérébro-spinales
• Intoxications (plomb,...)
• Divers : fonctionnelle (effort physique inhabituel, hospitalisation, voyage, régime pauvre en fibres, apports liquidiens insuffisants, immobilisation prolongée, stress psychique ou physique), toute cause de sténose intestinale, colique néphrétique, ulcère gastro-duodénal (UGD), grossesse, corps étranger, douleur (fissures ano-rectales, hémorroïdes, abcès péri-anal), hyperthermie

 Constipations chroniques

• Infection : diverticulite sténosante
• Tumeurs : polypes, néoplasies, métastases digestives ou uro-génitales, carcinomatose péritonéale
• Insuffisance cardiaque
• Endocrino-métaboliques : diabète (neuropathie autonome), hypo et hyperthyroïdie, porphyrie, hyperparthyroïdie, phéochromocytome, panhypopituitarisme, acromégalie, hypokaliémie (abus de laxatifs?), hypercalcémie
• Systémiques : Crohn, RCUH, collagénoses
• Sténoses digestives post-opératoires ou post-radiques
• Iatrogènes : abus de laxatifs, diurétiques, anticholinergiques, antidépresseurs, neuroleptiques, antiparkinsoniens, β-bloquants, opioïdes (ex : antitussifs codéinés), sédatifs, antiacides, vérapamil, clonidine, cholestiramine, fer,…
• Divers : alimentation inadéquate et hygiène de vie déficiente, troubles fonctionnels intestinaux, brides, rectocèle et prolapsus rectal, corps étranger, immobilisation/ déshydratation, anorexie, douleur (fissures ano-rectales, hémorroïdes, abcès péri-anal,…), maladies neuromusculaires (mégacôlon congénital, maladie de Chagas, neuropathies végétatives, Parkinson, sclérose en plaques, accidents vasculaires cérébraux), mégarectum, dys-synergie anorectale, troubles de la sensibilité rectale, dépression, démence, névrose,...

Attitude diagnostique

Le plus souvent, la constipation est idiopathique ou fonctionnelle et ne nécessite aucun bilan complémentaire, mais il faut toujours raisonnablement éliminer cliniquement une constipation secondaire, surtout les origines tumorales.

Anamnèse

Ancienneté de la constipation, symptômes ano-rectaux, habitudes alimentaires (carence hydrique ou en fibre), contexte socio-psycho-professionnel, antécédents personnels et familiaux (++ cancer anorectal, adénomes, chirurgicaux, accouchement), autres signes de colopathies fonctionnelles (douleurs abdominales chroniques, ballonnement,…), fausse diarrhée de constipation, médicaments, abus de laxatifs, explorations déjà réalisées, traitements déjà essayés, notion de facilitations digitales (orientant vers une dyschésie). 

On définira 3 groupes à risque de cancer colo-rectal :

• Risque moyen : > 50 ans + pas d'antécédent au 1^er degré
• Risque élevé : atteints de Crohn ou RCUH ou antécédent personnel ou familial d'adénome > 1 cm ou de cancer colorectal
• Risque très élevé : notion de cancers à transmission héréditaire autosomale dominante (PAF, Lynch)
• Risque faible : les autres patients

Examen clinique

Attention particulière à l'examen abdominal et orifices herniaires, touchers pelviens (masses, hyper ou atonie sphinctérienne, rectum emplit de matières fécales alors que le patient ne ressent aucun besoin de défécation signant une dyschésie), examen proctologique, aires ganglionnaires, signes de neuropathies ou de troubles uro-génitaux ou d'endocrinopathies ou de troubles métaboliques.

Examens complémentaires 

Selon l'orientation clinique (et la réponse à un traitement hygiéno-diététique +- laxatifs en cas d'origine fonctionnelle probable durant 1 à 2 mois).

• Biologie : hémato, VS, CRP, ionogramme, glycémie, TSH
• Examens morphologiques :
  • Colonoscopie indiquée si : > 45 ans en l'absence de coloscopie dans les 5 dernières années, constipation d'installation ou d'aggravation récente, symptômes d'alarme (rectorragies, amaigrissement, syndrome rectal), > 60 ans, antécédents de diverticulite aiguë
    • Lavement baryté en cas de colonoscopie incomplète ou contre-indiquée.
• Explorations fonctionnelles : en cas de formes sévères résistantes aux traitements symptomatiques
  • Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques (inertie colique? simulation?)
  • Manométrie ano-rectale (présence du réflexe recto-anal? anisme [contraction du sphincter externe et du muscle pubo-rectal à la défécation] ?)
• Explorations neurologiques et endocriniennes

Complications

• Fécalome (mortalité non négligeable chez les patients âgés)
• Prolapsus rectal, fissures anales, prolapsus hémorroïdaire
• En cas d'utilisation abusive de laxatifs : diarrhée, hypokaliémie (favorisant la constipation), mélanose

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Etiologique le cas échéant
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Augmenter la part alimentaire de fibres (30 g/ jour de son, blé, mucilages), boissons abondantes, exercice physique régulier, petit déjeuner copieux, ne pas réprimer les envies de défécation, se présenter à heures fixes à la selle.
• Laxatifs
  • Laxatifs "de lest" : son, mucilages
  • Osmotiques : lactulose (duphalac), mannitol, sorbitol,…
  • Lubrifiant : huile de paraffine/ vaseline
  • Suppositoires (glycérine, libérateurs de gaz) et lavements
  • Minimiser leur usage le plus possible. Ne jamais prescrire de laxatifs irritants.
• Psychothérapie et orientation vers une prise en charge para-médicale en cas de persistance malgré l'élimination de toute cause organique et d'un traitement symptomatique adéquat.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD