Colique néphrétique

= syndrome douloureux aigu lombo-abdominal résultant de la distension de la capsule rénale suite à la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction. Il s'agit d'une urgence médico-chir qui touchera 12-14% de la population et représentant 1-2% des entrées en service d'urgence, 3H > 1F ++ 30-40 ans.

Etiologies

Lithiases urinaires (~80-90%)

Taux de récidive de 14% à 1 an, de 50% à 10 ans de 75% à 20 ans.

Affections urologiques non lithiasiques

Pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales/ pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la Tbc/ bilharziose urinaires (++ d+ chroniques), caillot au décours d'une hématurie,…

Affections non urologiques

Compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques,…).

Plus  rarement : fissuration d'un AAA, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien/ testicule, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère GD, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, GEU, hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète/ drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose),…

Attitude diagnostique

Exemple d'algorithme diagnostique :

A noter qu'au vu de la disponibilité de cet examen, un CT-scanner est de plus en plus pratiqué systématiquement en première intention, indépendamment de la clinique. Il n'y a pas d'EBM montrant que cette attitude réduise significativement la morbi-mortalité des patients.

Orientation clinique

• Début brutal, d+ intense unilatérale lombaire/ lomboabdominale +- irradiation antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Agitation vu l'absence de position antalgique.
• Les signes digestifs sont fréquents : N+/ V+/iléus
• Les signes urinaires le sont moins : pollakiurie, brûlures urinaires, impériosités,…
• L'anamnèse recherchera particulièrement les antécédents identiques + contraception si femme
• Formes compliquées :
  • CN fébrile ou hypothermique (< 35°C) → toujours à considérer comme infectée avec risque de choc septique et destruction du parenchyme rénal → EMU, hémocs, NFS → urgence médico-chir (drainage + ABrh)
  • CN avec oligo-anurie ou IRA obstructive (sur rein unique/ obstruction bilat) → urgence chir + surveillance fonction rénale + avis néphro-uro
  • CN hyperalgique = persistance de crises douloureuses malgré un traitementt médical optimal → drainage chir
  • CN chez une femme enceinte : souvent paucisymptomatique de diag difficile, risque d'accouchement prématuré → avis gynéco en urgence
  • CN chez les patients présentant : IRC, uropathie pré-existante, rein greffé, HIV sous anti-rétroviraux
  • La mise en évidence de calculs bilatéraux ou > 6 mm requiert un avis uro

Examens complémentaires

• Bandelette urinaire : hématurie micro inconstante, des nitrites/ GB + orientent vers une infection associée (→ EMU), un pH acide peut traduire la présence d'un calcul d'urates + hCG si femme
• AAB + Echo rénale : cette association a une Se ~80-95% et une Sp ~80-100% pour le diag d'obstruction et pour celui de lithiase et constitue toujours le GOLD STANDARD en 1^ère intention
  • NB : 10% des lithiases sont RX transparentes et les petites lithiases n'apparaissent pas
• CT-scanner : Se ~97-100%, Sp ~95-98% mais plus irradiant = tend à devenir le nouveau GOLD STANDARD, permet d'exclure de nombreux DD des lithiases.
• La seule indication de l'uro-IRM est de pouvoir être couplée à l'écho chez les femmes enceintes
• L'urétéropyélographie rétrograde est rarement nécessaire, généralement dans le cadre pré-op d'une compression extrinsèque afin de déterminer le degré de sténose
• D'autres examens peuvent être nécessaires selon la clinique

Traitements des coliques néphrétiques lithiasiques

Prise en charge initiale

• Aucune étude n'a démontré le bénéfice de la restriction hydrique ou de l'hyperhydratation → apports adaptés à la soif, excepté si chir prévue.
• Diclofénac (voltaren) IV (/IM) 75 mg, max 150 mg/j (CI en cas de troisième trimestre chez la femme enceinte et en cas d'IR) avec protection gastrique +- paracétamol IV 15 mg/kg max 4x/j (intervalle de min 4h)
  • Si CI ou inefficace (20%) → morphinique : chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0,1 mg/kg toutes les 4h (diviser par 2 chez les patients âgés) – alternative : péthidine 100 mg IV ! surveillance respi !
• Les spasmolytiques n'ont jamais démontré leur efficacité!
• Hospitalisation en cas de CN compliquée, de d+ réfractaire, de doute diag.
• RAD (min 4h après l'injection d'un morphinique) si : CN typique non compliquée + patient apte au tt ambulatoire, soulagé, capable d'uriner et de s'alimenter.
  • Prescription : diclofenac 3x50mg/j PO durant 7j max avec protection gastrique
    • Si CI → codéine/ tramadol
  • Consignes : se représenter aux urgences en cas d'oligo-anurie > 24h/ survenue de t° (prise 1x/j)/ V+/ récidive de la d+/ hématurie/ malaise, filtrer les urines dans un filtre à café jusqu'à émission des calculs
  • Si l'imagerie n'a pas été réalisée, le faire à 12-48h en indiquant sur le bon d'envoyer les résultats au MG
  • Consultation chez le MG entre J3 et J7

Traitement de l'obstacle

• Dérivation (néphrostomie percutanée/ sonde urétérale/ sonde double J) en urgence en cas de : obstruction fébrile, IRA obstructive, CN hyperalgique non calmée par les morphiniques
• Sinon, à distance :
  • Evacuation spontanée → stop
  • Sinon : lithotritie extracorporelle/ utéroscopie/ chir cœlio ou laparo

Mise au point étiologique des lithiases

Inutile si 1^er épisode. Sinon, consult uro pour MAP 1 mois après l'épisode.