Colique néphrétique

Une colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu lombo-abdominal résultant de la distension de la capsule rénale suite à la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction.

Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale potentielle qui touchera 12 à 14% de la population et représente 1 à 2% des entrées en service d'urgence. Le sex-ratio est de 3 hommes pour 1 femme. Elle concerne principalement les 30 à 40 ans.

Etiologies

Lithiases urinaires (~80-90%)

Taux de récidive de 14% à 1 an, de 50% à 10 ans de 75% à 20 ans.

Affections urologiques non lithiasiques

Pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales ou pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose/ bilharziose urinaires (++ douleurs chroniques), caillot au décours d'une hématurie,…

Affections non urologiques

Compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques,…).

Plus  rarement : fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien ou testiculaire, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère gastro-duodénal, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, grossesse extra-utérine (GEU), hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète/ drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose),…

Attitude diagnostique

Exemple d'algorithme diagnostique :

A noter qu'au vu de la disponibilité de cet examen, un CT-scanner est de plus en plus pratiqué systématiquement en première intention, indépendamment de la clinique. Il n'y a pas d'EBM montrant que cette attitude réduise significativement la morbi-mortalité des patients.

Clinique

• Début brutal, douleur intense unilatérale lombaire ou lombo-abdominale +- irradiation antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Agitation possible vu l'absence de position antalgique.
• Les signes digestifs sont fréquents : nausées, vomissements, iléus
• Les signes urinaires le sont moins : pollakiurie, brûlures urinaires, impériosités,…
• L'anamnèse recherchera particulièrement les antécédents identiques + contraception si femme
• Formes compliquées :
  • CN fébrile ou hypothermique (< 35°C) → toujours à considérer comme infectée avec risque de choc septique et destruction du parenchyme rénal → examen microscopique des urines (EMU), hémocultures, biologie (NFS) → urgence médico-chirurgicale (drainage + antibiothérapie)
  • CN avec oligo-anurie ou insuffisance rénale aiguë (IRA) obstructive (sur rein unique ou obstruction bilatérale) → urgence chirurgicale + surveillance fonction rénale + avis néphro-urologique
  • CN hyperalgique = persistance de crises douloureuses malgré un traitement médical optimal → drainage chirurgical
  • CN chez une femme enceinte : souvent paucisymptomatique de diagnostic difficile, risque d'accouchement prématuré → avis gynécologique systématique en urgence
  • CN chez les patients présentant : insuffisance rénale chronique (IRC), uropathie pré-existante, rein greffé, HIV sous anti-rétroviraux
  • La mise en évidence de calculs bilatéraux ou > 6 mm requiert un avis urologique

Examens complémentaires

• Bandelette urinaire : hématurie microscopique inconstante, la positivité des nitrites ou leucocytes oriente vers une infection associée (→ EMU), un pH acide peut traduire la présence d'un calcul d'urates + hCG si femme (exclure une grossesse extra-utérine)
• Radiographie (AAB) + Echographie rénale : cette association a une sensibilité ~80-95% et une spécificité ~80-100% pour le diagnostic d'obstruction et pour celui de lithiase et constitue toujours le Gold standard en 1^ère intention
  • NB : 10% des lithiases sont radio-transparentes et les petites lithiases n'apparaissent pas
• CT-scanner : sensibilité ~97-100%, spécificité ~95-98% mais plus irradiant = tend à devenir le nouveau Gold standard, permet d'exclure de nombreux diagnostics différentiels des lithiases.
• La seule indication de l'uro-IRM est de pouvoir être couplée à l'échographie chez les femmes enceintes
• L'urétéropyélographie rétrograde est rarement nécessaire, généralement dans le cadre pré-opératoire d'une compression extrinsèque afin de déterminer le degré de sténose
• D'autres examens peuvent être nécessaires selon la clinique

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est habituellement celui d'une douleur abdominale.

Prise en charge thérapeutique - Traitements des coliques néphrétiques lithiasiques

Prise en charge initiale

• Aucune étude n'a démontré le bénéfice de la restriction hydrique ou de l'hyperhydratation → apports adaptés à la soif, excepté si chirurgie prévue.
• Diclofénac (voltaren) IV (/IM) 75 mg, max 150 mg/ jour (contre-indications : grossesse au troisième trimestre, insuffisance rénale, ulcère gastro-duodénal connu) ou autre AINS + protection gastrique +- paracétamol IV 15 mg/ kg max 4 x/ jour (intervalle de minimum 4 heures)
  • Si contre-indication aux AINS ou inefficace (20%) → morphinique : chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0,1 mg/ kg toutes les 4 heures (diviser par 2 chez les patients âgés) – alternative : péthidine 100 mg IV ! surveillance respiratoire !
  • Les spasmolytiques, la restriction hydrique ou l'hyperhydratation n'ont jamais démontré leur efficacité et n'ont pas leur place dans la prise en charge des CN.
• Hospitalisation uniquement en cas de CN compliquée, de douleur réfractaire au traitement per os ou de doute diagnostique
• Retour au domicile et prise en charge ambulatoire (après minimum 4h de surveillance si injection d'un morphinique) si : CN typique non compliquée + patient apte au traitement ambulatoire, soulagé, capable d'uriner et de s'alimenter.
  • Prescription : diclofenac 3 x 50 mg/ jour per os durant 7 jours maximum avec protection gastrique
    • Si contre-indication → codéine ou tramadol
  • Consignes :
    • se représenter aux urgences en cas d'oligo-anurie durant > 24 heures, survenue de fièvre (prise 1x/ jour), vomissements, récidive non contrôlable par le traitement de douleurs, hématurie, "malaise"
    • filtrer les urines dans un filtre à café jusqu'à émission des calculs
    • Si l'imagerie n'a pas été réalisée, la prévoir à 12-48 heures en indiquant sur la demande d'envoyer les résultats au médecin traitant
    • Consultation chez le médecin traitant entre J3 et J7

Traitement de l'obstacle

• Dérivation (néphrostomie percutanée/ sonde urétérale/ sonde double J) à discuter avec urologue en urgence en cas de : obstruction fébrile, insuffisance rénale aiguë obstructive, CN hyperalgique non calmée par les morphiniques
• Sinon, à distance :
  • Evacuation spontanée → stop
  • Sinon, discuter : lithotritie extracorporelle, utéroscopie, chirurgie cœlioscopique ou laparoscopie

Mise au point étiologique des lithiases

Inutile en cas de premier épisode. Sinon, consultation en urologie pour mise au point un mois après l'épisode aigu.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD