Cirrhose hépatique

Une cirrhose hépatique correspond à la destruction diffuse irréversible de la structure lobulaire et vasculaire hépatique remplacée par de la fibrose et des nodules de régénération. Elle constitue le stade ultime de la plupart des hépatopathies chroniques bien que l'éthylisme chronique en soit la cause nettement prépondérante.

Il s'agit d'une maladie fréquente, sa prévalence étant ~ 0,5%, et grave, la mortalité à 5 ans étant ~ 50%.

Etiologies

• Alcoolisme ~50-75%
• Hépatites virales chroniques ~20-30% : HCV, HBV +- HDV
• Causes rares ~10% :
  • Iatrogène : acide nicotinique, valproate, amiodarone, dantrolène, isoniazide, méthotrexate, méthyldopa, nitrofurantoïne, tamoxifène,…
  • Toxiques : CCl4, arsenic,…
  • Insuffisance cardiaque D
  • Budd-chiari (obstruction des veines sus-hépatiques)
  • Cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatites auto-immunes, maladie coeliaque
  • Déficit en α-1-antitrypsine,
  • Bilharziose
  • Hémochromatose, fibrose kystique, maladie de Wilson

Clinique

• SIGNES PRECOCES
  • En cas de cirrhose alcoolique :
    • Hépatomégalie (90%), asthénie/ dyspepsie (80%), baisse de libido (60%), angiomes stellaires (50%), d+ abdos (25%), pigmentation (25%), splénomégalie (20%), gynécomastie, maladie de Dupuytren, fièvre,…
  • En cas de cirrhose virale :
    • Hépatomégalie (50%), splénomégalie (50%), asthénie/ dyspepsie (30%), d+ abdos (30%), angiomes stellaires (30%), les autres signes sont rares.
• STADE DE CIRRHOSE
  • Mêmes signes que supra +- signes d’insuffisance hépatique +- d’hypertension portale.
  • Hépatomégalie (typique = ferme à bord tranchant)

Complications = cirrhose décompensée

• Ascite et hydrothorax hépatique
• Insuffisance hépatique : ictère, encéphalopathie (rare, aux stades avancés ou infections/ HH/…), troubles endocriniens (impuissance, aménorrhée, diminution de pilosité, atrophie testiculaire, gynécomastie), troubles cutanés (angiomes stellaires, érythrose palmaire)
• Encéphalopathie < insuffisance hépato-cellulaire et/ou shunts porto-caves (recherche par écho-doppler)
• Hypertension portale : ascite, circulation collatérale, splénomégalie
• Hémorragies digestives ++ sur rupture de varices oesophagiennes/ gastriques = complication grave la plus fréquente.
• Syndrome hépato-pulmonaire
  • Toucherait 5-10% des cirrhotiques. Mortalité de 40% à 3 mois.
  • = hypertension portale → vaso-dilatation pulmonaire et formation de shunts → hypoxémie, dyspnée d’effort puis de repos
  • Diag par echo tans-oeso et CT
  • Tt = O2th à long terme, greffe hépatique
• Syndrome hépato-rénal :
  • = par des mécanismes mal connus (vaso-dilatation splanchnique ?), la cirrhose induit une augmentation de la rétention rénale en eau et en Na → augmentation du Vextracellulaire, hypoNa et diminution du contenu vasculaire efficace → vaso-constriction rénale (diminution du DFG et IRA fonctionnelle).
  • Tt= tt de l’ascite, vaso-dilatateurs, greffe hépatique
• Hépatocarcinome :
  • 20% des cirrhoses sur HBV
  • 30% des cirrhoses sur HCV
  • 15% des cirrhoses sur alcoolisme et sur hémochromatose
  • 3% des cirrhoses biliaires primitives

Diagnostic

Son diagnostic est svt tardif voire méconnu, facile lorsque la cirrhose est au stade compliqué, difficile avant (majorité des cas). Le diag de certitude est histologique. Cependant, on peut le plus souvent l’établir sur base d’examens non/ semi-invasifs. Ces examens ont néanmoins leur place avant tout pour un diag prospectif d’hépatopathie chronique susceptible d’évoluer vers la cirrhose.

Diagnostic rétrospectif

• Anamnèse et clinique
• Biologie :
  • Marqueurs indirects (insuffisance hépatique) : élévation des transaminases et bili, hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie, anémie/ thrombopénie/ neutropénie/ pancytopénie, urémie diminuée, hypocholestérolémie, diminution du taux de prothrombine et de facteurs de coag (antithrombine),…
  • Marqueurs directs (de la fibrose) : acide hyaluronique, MMP-2, propeptide du procollagène III, propeptide du collagène IV, laminine, fragment 7S du collagène IV
• Endoscopie = VPP de varices oesophagiennes = 77%, Sp d’une gastropathie d’hypertension portale = 90%
• Echo-doppler (hypertrophie du lobe caudé, ascite, splénomégalie, circulation collatérale, dilatation de la veine porte, altération du flux portal). Se très variable selon expérimentateur et critères, mais Sp généralement > 90%
• Ponction-biopsie hépatique = gold standard, utile en cas de diag incertain. Peut ramener un diag certain (nodule régénératif entouré de fibrose), probable (fragmentation, fibrose périlobulaire, distorsion du réseau de  réticuline, signes de régénération) ou possible (remaniement architectural, fibrose intralobulaire).
  • FN = 25% !
  • Si impossible, on peut recourir à une biopsie transjugulaire, de moins bon rendement

Mise au point étiologique

• Alcoolisme : annamnèse et clinique, GOT/GPT > 2, GGT augmentées avec PAL (quasi) N, diminution des aN suite au sevrage
• Virales : anamnèse et clinique, sérologie  HCV et HBV, GPT > GOT, arguments histos
• Hépatites auto-immunes : femme ++, autre patho auto-immune, GPT très augmentée, augmentation polyclonale des IgG, auto-Ac (++ anti-muscles lisses), amélioration sous immuno-suppresseurs
• Cirrhose biliaire primitive : prurit marqué, cholestase avec PAL importantes, augmentation des IgM, auto-Ac antimitochondries type M2, lésions histos typiques, ++ femmes d'âge mûr
• Hémochromatose et autres surcharges en fer : coefficient de transferrine > 60% après > 1 sem de sevrage alcoolique, mutation C282Y de HFE homozygote, surcharge ferrique massive et diffuse à l’histo
• Maladie de Wilson : ++ jeunes, clinique (anneaux de Kayser-Fleisher, atteinte neuro, anémie hémolytique), diminution de la céruloplasmine et de la cuprémie, augmentation de la cuprurie, surcharge en cuivre à l’histo
• Iatrogène : anamnèse, amélioration lors de l’arrêt du tt
• Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH) (rare) : anamnèse (associée à l’amiodarone, la chir de l’obésité, l’obésité, le diabète type II, l’hypertriglycéridémie, histologie évocatrice
• Déficit en α-1-antitrypsine : dosage de l’α-1-antitrypsine
• Cirrhose sur foie cardiaque : anamnèse et FRCV, oedèmes, dyspnée, reflux hépato-jugulaire, écho-doppler, histo suggestive,...

Diagnostic prospectif = prévention

Qui dépister : alcooliques, antécédents d’hépatites virales/ toxs IV, transfusions répétées. Surveillance accrue à > 45 ans. Un dépistage pour une cytolyse découverte fortuitement n’est pas recommandée en l’absence de signes évocateurs. Ce dépistage peut consister en une simple biol annuelle ou comprendre des moyens plus invasifs.

Ex : pour une HCV chronique évolutive (sans rémission) → consensus = surveillance clinique + biologie annuelle + une ponction-biopsie/ 3-5 ans.

Stadification CHILD et pronostic

	1 POINT	2 POINTS	3 POINTS
Ascite	Absente	A l'écho (discrète)	Clinique
Encéphalopathie	Absente	Confusion/ somnolence	Incompréhensible/ coma
Bilirubinémie (mg/dl)	< 2	2-3	> 3
Temps de Quick (%)	> 70	40-70	< 40
Albuminémie (g/dl)	> 3,5	3-3,5	< 3

CHILD

A = 5-6 : favorable si tt étiologique et abstinence alcoolique

B = 7-9 : > 20% de mortalité à 1 an

C = 10-15 : > 40% de mortalité à 1 an

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Traitements étiologiques

• Sevrage et abstinence alcoolique (diminue de 50% la mortalité à 5 ans !!, amélioration parfois spectaculaire même en cas  de cirrhose décompensée), tjrs à faire
• Arrêt des médocs cirrhogènes
• Tt immuno-suppresseur en cas d’HAI, interféron en cas d’HBV, interféron + ribavirine en cas d’HCV, acide ursodésoxycholique en cas de cirrhose biliaire primitive au stade compensé, saignées en cas d’hémochromatose (sauf si ascite), D-pénicillamine en cas de maladie de Wilson,…

Utilisation des médicaments au cours d'une cirrhose

• CI (absolues si ascitique) : produits de contraste iodés, AAS, AINS, aminosides, dérivés ergotiques
• Extrême prudence avec les sédatifs (préférer les benzos) et les diurétiques
• Toujours vérifier si une adaptation de posologie n’est pas nécessaire

Traitements non spécifiques

• Vaccination HAV/HBV
• Tt des complications
• Greffe hépatique (80% sur cirrhose) ß cirrhose décompensée avec pronostic vital menacé à 1 an/ survenue précoce d’un carcinome. A respecter : sevrage alcoolique > 6 mois et réévaluer l’indication
• En cas de cirrhose décompensée qui ne s’améliore pas sous tt étiologique et non éligible à une greffe : traitement supportif (survie de qq mois) : extrême prudence avec les médocs, ABth prophylactique contre les péritonites spontanées, ponctions itératives en cas d’ascite réfractaire, gestion de la d+.
• Exclure l’AAS et les AINS (risque de rupture de varices), préférer le dafalgan à max 4g/j (hormis si consommation récente d’alcool ou période de jeûne)

Surveillance

• Cirrhose compensée :
  • Biol et clinique tous les 3-6 mois → CHILD
  • Dépistage des varices à risque HH : endoscopie haute tous les 2-3 ans (1x/ an si l’on a détecté des varices de petite taille)
  • Dépistage du carcinome hépato-cellulaire (ssi absence de complication, de patient opérable et si le pronostic vital est d’au moins quelques années) après l’âge de 50 ans (ou 10-15 ans après la contamination en cas d’étiologie virale) : 1x/ 6 mois : écho + α-foeto-protéine
• Cirrhose décompensée :
  • Rechercher et tt la cause de la décompensation (infection ? HH ? diurétiques ou autres médocs ? poussée aiguë de la pathologie causale ? consommation d'alcool ?)

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD