Cancer du sein

Cancer le plus fréquent chez la femme et première cause de mortalité féminine par cancer. Touchera 1 femme/7. Fréquence en augmentation (augmentation des FR).

Facteurs de risque

• Âge, obésité, graisses animales, alcool (> 2v/j), sédentarité
• Nulli/pauciparité, 1^ère grossesse à > 30 ans, ménarche précoce, ménopause tardive
• Atcdts persos de c+ du sein, de certaines pathos mammaires bénignes (macrokystes, présence d’atypies cellulaires)
• Atcdts familiaux de c+ du sein/ de l’ovaire en préménopausique au 1^er degré
• Prise hormonale (augmentation légère par les COC mais disparaît 10 ans après l’arrêt, TSH ??? contesté)
• Absence d’allaitement maternel

Les cancers du sein "héréditaires" : mutations BRCA1 et BRCA2

On retrouve une de ces anomalies chez ~10% des jeunes femmes atteintes d’un cancer du sein. Semble de moins bon pronostic que les cancers sporadiques.

Aux USA, nombreux sont les médecins préconisant l’ovariectomie + la mastectomie totale bilatérale dès la puberté… Solution radicale mais réduisant le risque de cancer du sein de 90%, plus encore de cancer des ovaires. Vu le caractère traumatisant de telles interventions, il semble raisonnable d’en discuter avec la patiente et de préconiser une surveillance mammaire attentive précoce et une ovariectomie bilatérale dès satisfaction du désir de reproduction (car pas de méthodes de détection précoce réellement efficace).

Suppresseurs de tumeurs. Dominante, la pénétrance incomplète s’explique par la nécessité d’une mutation somatique du 2d allèle.

• Mutations BRCA 1 (autosomique dominante à pénétrance incomplète) : risque de développer un cancer du sein = 60-90% / cancer de l’ovaire = 20-50%. Pas/ peu de risque pour l’homme.
• Mutations BRCA2 (autosomique dominante à pénétrance incomplète): risque de développer un cancer du sein = 60-90% / cancer de l’ovaire = 10-20%. Risque de cancer du sein pour l’homme ~6% (RR= 100x) + rôle dans cancers de la prostate et du larynx ?

Examen clinique

! examen des 2 seins car cancer bilatéral d’emblée dans 10% des cas !

• Inspection :
  • Déformation, rétraction cutanée, peau d’orange (obstruction des lymphatiques)
  • Envahissement du mamelon
  • Maladie de Paget du sein : mamelon rouge et douloureux à érosion à ulcération extensive
• Palpation ;
  • Tumeur dure, mal délimitée,  indolore, adhérente à la peau/ au plan profond, augmentant rapidement de volume. Adénopathies
• Pression ;
  • Écoulement mammaire ??? (sanglant, aqueux,…)

Examens complémentaires

Mammographie

• Face + profil
• Comparaison avec anciens clichés
• galactographie

Les performances de l’examen augmentent avec l’âge (c+ = opacité, or les seins jeunes sont surtout glandulaires [radio-opaques] et les seins âgés subissent une involution adipeuse [radio-transparents]).

Echographie

• des régions mammaires et axillaires
• examen dynamique en mobilisant la tumeur
• surtout utile pour les femmes jeunes
• signes malins : hétérogénéité, mauvaise délimitation, tumeur infiltrante, micro-calcifications, asymétries/ distorsions architecturales

Prélèvements

• En cas d’écoulement : cytologie
• Ponction tumorale sous écho
  • À l’aiguille fine : cytologie
  • Au tru-cut/ spirotome/ mammotome : histologie à ++ pour diag

Classification anatamo-pathologique

"Cancer du sein" (terminologie impropre) :

• In situ (dysplasie)
  • CLIS = cancer lobulaire in situ = « simple » facteur de risque = DLIS
  • CCIS = cancer canalaire in situ = véritable lésion pré-cancéreuse = DCIS
• Invasif
  • CLI = cancer lobulaire invasif (20%)
  • CCI = cancer canalaire invasif (80%)

Le CLIS

= FR d'un cancer: 25-30% auront un cancer invasif dans un des 2 seins.

Traitement :

• Tumeur > 3cm : tumorectomie, pas de tt adjuvant !
• Tumeur < 3 cm : simple suivi

Suivi = dépistage des femmes à risque

Le CCIS

= Lésion précancéreuse : 30-60% auront un cancer invasif dans ce sein

Score de Van Nuys (anatamo-clinique :

	1	2	3
Taille	< 15 mm	16-40 mm	> 40 mm
Marges saines	>10 mm	1-9 mm	< 1mm
Âge	> 60 ans	40-60 ans	< 40 ans
Grade histologique	1-2 sans nécrose	1-2 avec nécrose	3

Traitement :

Selon le score :

• 4-6 : tumorectomie
• 7-9 : tumorectomie + RXth
• 10-12 : mastectomie + ganglion sentinelle

Pour tous : +- Tamoxifène

Les cancers : CLI ET CCI

Stadification TNM (clinique)

• T
  • T1 : < 2 cm
    • T1 mic : < 0,1 cm
    • T1a : 0,1 < x < 0,5 cm
    • T1b : 0,5 < x < 1 cm
    • T1c : 1 < x < 2 cm
  • T2 : 2 < x < 5 cm
  • T3 : > 5 cm
  • T4 = cancer localement avancé = c+ infiltrant
    • T4a : infiltre la paroi thoracique
    • T4b : infiltre la peau
    • T4c : a + b
    • T4d : inflammatoire = mastite carcinomateuse
• N
  • N0 : pas de ganglion suspect
  • N1 : ganglions axillaires suspects mobiles
  • N2 : ganglions axillaires suspects fixés/ ganglions mammaires internes suspects
  • N3 : ganglions infra-claviculaires/ supra-claviculaires/ axillaires + mammaires internes
• M
  • M0 : pas de méta
  • M1 : méta(s)

Stadification pTNM (anatamo-pathologique)

Idem sauf pour le N selon le nombre et la localisation des métastases ganglionnaires sur les prélèvements

Bilan d'extension

• RX thorax
• US foie
• Scintigraphie osseuse
• Biologie avec dosage du CA 15-3

+- autre selon signes d’appels

Prise en charge thérapeutique

!! principe = taper fort !!

Chirurgie

= base du traitement + diagnostic de certitude + précisions

Lésions infra-cliniques

• Repérage préopératoire au harpon
• Repérage au bleu de méthylène (lésions galactophores)
• Extempo radio si micro-calcifications

Tumorectomies

• Incisions courbes si au-dessus du téton, incisions droites en diagonales si sous le téton
• Orientation de la pièce opératoire (D/G, cranial/caudal, interne/ externe)
• Encrage des marges
• Extempo de la tumeur et des marges

Mastectomie

Indications :

• Après extempo d’une tumorectomie (marges saines ?)
• Tumeurs multicentriques
• Refus/ CI de la RXth
• Récidive après tumorectomie
• Raisons esthétiques ?
• (DCIS à van Huys élevé)

Curage axillaire

2 options :

• Ganglion sentinelle à extempo à anapathe - - > complet
• Complet d’emblée

Radiothérapie

• Toujours en post-tumorectomie
• En post-mammectomie
  • Toujours si :
    • > 3 ganglions envahis
    • T3 et T4
  • A discuter si :
    • T+ > 3 cm + FR
    • 1-3 ganglions + FR
    • Marges atteintes ou marges de moins de 2 mm

Hormonothérapie

Si ER ou PR +

• Pré-ménopause : zoladex 2-3 ans + Tamoxifène 5 ans
• Post-ménopause : Tamoxifène ou inhibiteurs d’aromatase

Chimiothérapie

• Toujours si ER ou PR négatifs
• Sinon :
  • Si ganglions négatifs : éventuellement en cas de risque moyen (> 2 cm, T2-3, < 35 ans)
  • Si ganglions positifs (à discuter si post-ménopausique)

Suivi

• Clinique (récidive, contro-lat, métas): 1x/3 mois la 1^ère année, 1x/4 mois durant 4 ans, 1x/6 mois ensuite
• Écho + mammo 1x/6 mois durant 3 ans puis 1x/an

Dépistage

Dépistage de la population générale (absence de FR)

Des études ont démontré que la mammographie systématique chez les femmes de plus de 50 ans entraînait une baisse de mortalité de 22%, et de 16% chez les femmes de 40-49 ans. Il y a cependant de nombreux faux positifs dont le nombre augmente avec la diminution de l’âge. L’American Cancer Society recommande une mammographie annuelle pour toutes  les femmes de plus de 40 ans.

Le mammotest en Belgique depuis 2001

• Pour toutes les femmes de 50-69 ans
• Gratuit
• Sur convocation depuis 2005
• = mammographie 1x/ 2 ans, digitalisée, double lecture

Dépistage de la population à risque

• A débuter 5 ans avant l’âge des cas familiaux
• Pour les très jeunes femmes : clinique + écho (+- RMN) 1-2x/an
• Pour les autres : clinique + écho (+- RMN) 1-2x/an + mammographie 1x/an

Qui est susceptible d'en bénéficier ?

• Antécédents familiaux de c+ du sein/ de l’ovaire au 1^er degré (en préménopausique)
• Antécédents personnels de c+ du sein, de macrokystes, d’atypies cellulaires, CLIS