Cancer de la prostate

2^ème cancer de l'H en France (10% seront atteints), 5^ème cancer  de l'H dans le monde, 1^ère cause de décès par cancer chez les > 80 ans.

 

FACTEURS FAVORISANTS

 

Facteurs raciaux ? : incidence afro-américains > américains blancs > Indiens > Japonais > Chinois. Cependant il semble que le style de mode de vie soit surtout en cause (les Chinois vivant aux USA ont un risque se rapprochant plus de l'Américain moyen que du Chinois moyen).

Facteurs alimentaires : abus de graisses animales, faible consommation de fruits et légumes

Facteurs génétiques : un apparenté du 1^er degré atteint expose à un RR de 2-3, existence de formes familiales.

Age avancé

 

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC

 

Suspicion clinique Symptômes urinaires obstructifs/ irritatifs

Toucher Rectal

TR évocateur

TR non évocateur

TR systématique évocateur Dure, irrégulière, hétérogène

Dosage PSA

< 70 ans

> 70 ans

Echo endorectale avec biopsies prostatiques + dosage PSA si pas encore fait

Dosage PSA libre

Cancer

Pathologie bénigne

> 10 ng/ml

2,5-10 ng/ml

< 2,5 ng/ml

PSA libre/PSA < 25 %

PSA libre/PSA > 25%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ORIENTATION CLINIQUE ET DEPISTAGE

 

Les symptômes tumoraux n'apparaissent généralement qu'à un stade avancé, sont d'apparition lente (croissance tumorale lente) et sont similaires à ceux de l'hypertrophie bénigne de la prostate (cf HBP). Souvent les premiers symptômes sont liés aux métas (++ osseuses).

 

Le TR+ dosage PSA doit faire partie du bilan annuel de tout patient de > 50 ans (40 si afro-américain ou atcdt familial).

 

DOSAGE DU PSA

 

Dosage du PSA (remboursé à partir de 50 ans):

• 0-2 ng/ml → 1% de néos
• 2-4 → 15% de néos
• 4-10 → 25% de néos
• > 10 → > 50% de néos

 

ET LE PSA LIBRE ?

 

Pour un PSA entre 2,5-10 ng/ml, un dosage du PSA libre est utile. Dans ce cas, un rapport PSA libre/ PSA total < 25% permet d'inclure plus de 95% des néos, alors qu'un rapport > 25% signe le plus souvent une hypertrophie bénigne. Cependant, le dosage du PSA libre n'est pas encore remboursé…

 

BILAN D'EXTENSION

 

• Toucher rectal

·       Évoque une lésion localisée si le TR est N ou que l'induration n'intéresse qu'un lobe prostatique. Examen médiocre.

• Dosage PSA

·       PSA > 10 ng/ml → 35-40% extracapsulaire

·       PSA > 50 ng/ml → quasi toujours extracapsulaire

·       PSA > 100 ng/ml → probable dissémination systémique

• Biopsie

·       Gleason > 8 → quasi toujours extracapsulaire

·       > 2/3 des biopsies contiennent du tissu néo et qu'au moins une biopsie soit totalement envahie → 85-90% extracapsulaire

• Scintigraphie osseuse

·       Indispensable dès que PSA > 10 ng/ml

• CT/ IRM abdomino-pelvien

·       Indispensable dès que PSA > 10 ng/ml → extension loco-régionale et ganglionnaires ?

 

ANAPATH ET TNM

 

Il s'agit dans 98% des cas d'un adénocarcinome se développant préférentiellement dans la zone périphérique de la prostate à partir de dysplasies intra-épithéliales de haut grade. Souvent multifocal. Le degré de différentiation est exprimé par la gradation de Gleason (grade 1 = bien différencié → grade 5 = très indifférencié). Ce néo étant très hétérogène, la plupart des anapaths donnent les 2 grades prédominants x+y résultant en un score coté sur 10. Le TNM traduit l'extension.

A noter que l'on identifie des lésions précancéreuses (PIN) présentent chez 50% des H de > 50 ans. 50% d'entre elles évolueront vers un néo mais aucune attitude n'a été définie.

 

TRAITEMENTS

 

Le choix du tt dépendra de l'âge (et donc de l'espérance de vie, le néo de la prostate étant d'évolution lente les seuls 10% des patients atteints de > 70 ans décèderont de son fait), des co-morbidités et des ES du tt.

 

Schéma de choix :

• Espérance de vie estimée à < 10 ans (âge > 70 ans/ comorbidités) :

·       Simple surveillance et tt symptomatique

·       Curieth

• Traitement curatif (forme localisée T1/T2, espérance de vie > 10 ans, pas/peu de comorbidités) :

·       Prostatectomie radicale = 1^er choix chez les < 65 ans, +- hormonoth adjuvante

·       RXth externe +- hormonoth adjuvante

• Cancer localement avancé :

·       Prostatectomie radicale +- hormonoth adjuvante

·       RXth externe +- hormonoth adjuvante

·       Hormonoth

• Cancer métastatique :

·       Hormonoth

·       RXth externe + hormonoth

 

La castration est une forme d'hormonoth radicale mais entraîne de nbx ES et est rarement jugée acceptable par le patient. L'homonoth chimique repose sur les :

• Agonistes LHRH : leuproréline, goséréline, triptoréline
• Anti-androgènes

En cas d'apparition d'une hormonorésistance (après avoir tenté plusieurs molécules), l'hormonoth doit être continuée mais une corticoth et/ ou Chth (taxotere, novantrone, estramustine) doit être ajoutée.