Cancer colo-rectal

Représente ~15% des cancers en France (5% de risque d'être atteint au cours de sa vie). 94% surviennent à > 50 ans et l'âge moyen de diag est d'~70 ans. H/F = 1,5.. Son pronostic reste sombre : ~40-50% de survie à 5 ans.

 

CANCEROGENESE, FACTEURS DE RISQUE, FACTEURS PROTECTEURS

 

Différentes voies caractérisées par des successions d'aN génétiques ont été identifiées. Dans tous les cas, l'immense majorité des néos dérivent d'adénomes.

 

• Sujets à risque très élevé – pathos à transmission autosomique dominante à pénétrance élevée : à évoquer en cas de néo à < 50 ans, atcdts d'autres néos persos, agrégation familiale.

·       Polypose adénomateuse familiale (responsable de < 1% des néos)

§ Développement dès la puberté de plusieurs centaines de polypes intestinaux, apparition d'une transformation inéluctable. Diag par analyse du gène APC sur les GB.

·       Syndrome de Lynch (= syndrome HNPCC) (responsable d'~5% des néos)

§ Critères d'Amsterdam : > 3 apparentés atteints de néos du spectre HNPCC (Lynch I : exclusivement colorectal, Lynch II : colorectal + estomac + grêle + ovaire + endomètre + voies urinaires + spinocellulaire + glioblastome + médulloblastome) dont un avant diag avant 50 ans, 1 sujet atteint est parent au 1^er degré des 2 autres, atteinte de 2 générations successives. Les principales mutations responsables ont été identifiées et doivent être recherchées. Le risque de cancer colorectal à 70 ans est de 90% chez l'homme et de 74% chez la femme.

• Sujets à risque élevé :

·       Atcdt perso (RR = 2, en cas d'association à des adénomes : RR = 5)/ familial (RR = 2 pour 1 apparenté, RR = 2,8-5,7 pour > 1 apparenté, RR = 3,7-5,4 si le cas index est < 45 ans, les cas index de > 70 ans ne majorant pas le RR) de cancer colorectal

·       Atcdt perso (RR = 3,6 pour 1 adénome de > 1cm, RR = 6,6 pour plusieurs adénomes de > 1cm, le RR n'est pas majoré en cas d'adénome < 1 cm)/ familial (serait similaire au RR des atcdts familiaux de cancer colorectal pour les adénomes > 1cm avant 50 ans) d'adénome colorectal

§ La prévalence des adénomes est de 7% à 45-49 ans, de 15% à 50-59 ans, de > 20% au-delà. Une éradication systématique des adénomes entraîne une réduction du nombre de néos  de 85-90%. Les FR de transformation d'un adénome sont : taille > 1cm, composante villeuse, degré de dysplasie, adénomes plans.

·       RCUH (RR = 1,7-2,5)… encore discuté pour le Crohn

• Sujets à risque modéré :

·       Cancers de l'ovaire/ de l'endomètre (RR ~1,5)

·       Cholécystectomie et lithiase biliaire

·       Âge > 50 ans

 

• Facteurs alimentaires et métaboliques liés à une augmentation de risque :

·       Consommation de protéines (> 133g/j de viande rouge). Rôle des graisses et des nitrites ?

·       Obésité androïde, apport calorique élevé, sédentarité

·       Consommation élevée de sucres et de féculents

·       Alcool (RR = 1,2 pour 40g/j)

·       Tabac (risque significatif à > 20 p-a, disparaît à l'arrêt du tabagisme)

 

• Facteurs protecteurs

·       Fibres alimentaires (RR = 0,5 pour 27g/j), légumes et fruits

·       Calcium, vit D, folates. Autres vitamines font débats

·       THS post-ménopausique (RR = 0,55 après 11 ans de tt)

 

DIAGNOSTIC

 

1. CLINIQUE

 

Dans 74% des cas le diag est évoqué devant la clinique.

• D+ abdos variables, ++ localisées au cadre colique. Peuvent évoluer par crises d'aggravation progressive cédant lors d'une débâcle de selles/gaz (traduit une sténose, rare).
• Fréquents troubles du transit : diarrhée rebelle, constipation, alternance des 2. L'occlusion est rare
• Rectorragies (imposent toujours une exploration)
• Recherche de masses, touchers pelviens
• Signes métastatiques : hépatomégalie +- hépatalgie/ ictère, ascite
• Syndrome anémique (!! l'exploration d'une anémie microcytaire est le mode de diagnostic de 10% des néos colorectaux), t° inexpliquée

 

Formes compliquées (18% des indications opératoires, concernent surtout les malades âgés/ les localisations coliques G/ avec des métas) :

• Occlusions (rares au diag, elles surviennent au décours de 10-20% des néos, s'installant sur plusieurs semaines)
• Perforation (surviennent au décours de 1-8% des néos
• Fistules internes/ entérocutanées

 

Formes évocatrices d'une localisation :

• Syndrome de Koenig et occlusion grêle → valvule iléo-cæcale
• Syndrome de Koenig et distension du colon en amont → colon ascendant
• Symptomatologie biliaire → colon transverse D
• Crises sub-occlusives → colon descendant
• Clinique mimant une péri-diverticulite → sigmoïde

 

1. COLOSCOPIE + BIOPSIES = GOLD STANDARD

 

Se 96,7% et Sp 98%. Un décès iatrogène survient chez 0,03% des sujets explorés (perforation,…). Se contenter d'une recto-sigmoïdoscopie en cas de suspicion de cancer recto-sigmoïdien n'a pas de sens : moins performante, elle doit de toute façon être suivie d'une colonoscopie même en cas de positivité.

 

1. RX AVEC PC HYDROSOLUBLE

 

N'a plus que peu d'indications : colonoscopie incomplète/ trop  dangereuse/ suspicion de perforations/ fistule/ obstruction. Le lavement baryté est inutile et dangereux. Ces examens pourraient à terme être remplacés par la colonoscopie virtuelle (CT/IRM) qui n'a pas d'autre indication.

 

BILAN D'EXTENSION

 

• Biologie : tests hépatiques (peu performants)
• Echo abdo
• CT/ IRM abdo
• RX et/ou CT thorax
• Ponctions-biopsies des masses suspectes
• Optionnels :

·       CT injecté/ IRM en cas de signes neuros

·       Immunoscintigraphie à l'aide d'Ac anti-ACE (NB : dans 30% des cas des anti-Ac apparaissent, limitant l'utilisation ultérieure de l'examen)

·       PET-CT

 

 

LOCALISATION, ANAPATH, STADES, IMPLICATIONS PRONOSTIQUES

 

On divise le cadre colique selon la vascularisation :

• Colon D = cæcum, colon ascendant, angle colique D, 2/3 D du colon transverse

·       Vaisseaux mésentériques sup

• Colon G = 1/3 G du colon transverse, angle colique G, colons descendant, iliaque et sigmoïde

·       Vaisseaux mésentériques inf

Bien que cette différence tende à s'estomper, la fréquence des néos du colon G est toujours légèrement plus élevée que celle du colon D.

 

Sur le plan histologique, 94% des néos sont des adénocarcinomes (dont 4% d'adénoC "en bagues à chatons" qui doivent faire suspecter un néo gastrique associé). 6% restants : carcinomes épidermoïdes, lymphomes non hodgkiniens, léiomyosarcomes, carcinoïdes.

 

Un envahissement veineux est un facteur prédictif de métas hépatiques, le foie étant le principal site métastatique. Métas hépatiques déjà présentes dans 15-20% des cas au diag. Les métas pulmonaires ne sont présentes au diag que dans < 1%.

 

(NB : l'atteinte des gglions iliaques externes ou communs est considérée comme M1)

 

La  survie à 5 ans est de 95% pour les stades 0/1, de 80-90% pour les stades II, de 65% pour les stades III et de 5% pour les stades IV.

 

TRAITEMENTS

 

1. TRAITEMENTS A VISEE CURATIVE

 

Chirurgie (colectomie segmentaire avec des marges de > 5cm + relais ganglionnaires) après préparation colique et ABprophylaxie + Chth systémique adjuvante (5-FU + lévamisole durant 1 an ou 5-FU + acide folinique durant 6 mois). Discuter l'opportunité d'une Chth intraportale.

 

On peut inclure dans ce schéma la résection synchrone de métas hépatiques/ pulmonaires de petite taille et permettant des marges de sécurité. Même si la rémission est alors très hypothétique, il a été démontré un très net gain de survie.

 

NB : en cas de syndrome de Lynch, la colectomie doit être totale avec anastomose iléo-rectale.

 

1. TRAITEMENTS A VISEE PALLIATIVE

 

Destiné aux formes localement avancées/ métastatiques. En cas de bonne réponse, on pourra rediscuter l'opportunité d'un tt à visée curative.

• Chth palliative : schéma 5-FU + acide folinique de De Gramont,…
• En cas de métas hépatiques non résécables d'emblée : embolisation portale sélective/ cryoth/ RXfréquence
• En cas (de menace) d'occlusion : prothèse colique extensible
• …

 

SUIVI

 

• Examen clinique incluant touchers pelviens

·       1x/3mois les 2 premières années puis 1x/6mois durant 3 ans

• Dosage ACE : si > 5ng/ml → Se 60-90% et Sp 85-95%. Son élévation précède généralement de plusieurs mois l'apparition des signes cliniques/ radiologiques
• RX thorax… bien que la Se de la RX thorax pour les métas pulmonaires ne soit que de 50% →  CT ?

·       1x/an durant 5 ans

• Echo abdo

·       1x/ 3-6 mois durant 3 ans puis 1x/an durant 2 ans.

• Colonoscopie à 3 et 5 ans
• Les autres examens morphologiques sont plus onéreux et ne sont conseillés qu'en cas d'exam de base impraticable/ de signes d'alerte

 

LA PREVENTION

 

1. LE DEPISTAGE

 

• Dépistage de masse systématique :

·       Réalisation d'un Hématest 1x/ 1-2ans chez les > 50 ans → réduit la mortalité par néo colorectal de 15-20%

·       La réalisation d'une colonoscopie, présentant des risques, se justifierait difficilement

·       La colonoscopie virtuelle est en cours d'évaluation

• Dépistage pour les sujets à risque élevé :

·       Colopathie inflammatoire avec pancolite → coloscopie 1x/ 2ans avec biopsies systématiques après 15-20 ans d'évolution

·       Apparentés au 1^er degré de patients atteints → colonoscopie à 45 ans/ 5 ans avant l'âge du cas index, à renouveler après 5 ans

• Dépistage pour les sujets à risque très élevé :

·       Dépistage génétique +

§ Pour les PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle de la puberté jusqu'à 40 ans

§ Pour le syndrome de Lynch : coloscopie totale 1x/2 ans dès 25 ans/ 5 ans avant le cas familial le plus précoce + dépistage des autres néos entrant dans le cadre du syndrome

 

1. REGLES GENERALES

 

Favoriser la consommation de fruits, légumes et céréales complètes et un apport calorique adapté, activité physique, lutte contre l'obésité, éviction des viandes et graisses carbonisées. Lutte contre l'alcoolo-tabagisme.

 

1. CHIMIOPREVENTION : AINS ?

 

L'aspirine, le sulindac, le piroxicam, l'indométacine, l'ibuprofène et le kétoprofène rééduiraient le risque de survenue de néos colorectaux chez les sujets à risque. Leur utilisation est toujours à l'étude.