Bourse douloureuse - inflammatoire - oedématiée

L'essentiel face à une bourse gonflée / inflammatoire / douloureuse est d'éliminer une torsion testiculaire ou une hernie étranglée, seules urgences chirurgicales.

Orientation clinique

! Evoquer systématiquement une torsion testiculaire et une hernie étranglée ! Chez les moins de 21 ans, postuler d'emblée une torsion testiculaire quelque soit le mode de présentation clinique et demander systématiquement un avis chirurgical !

• BOURSE DOULOUREUSE INFLAMMATOIRE/ PATIENT FEBRILE
  • Signes d'inflammation : érythème, chaleur, douleur spontanée, très douloureuse à la palpation
  • Palpation à la recherche d'une hernie inguinoscrotale et d'adp
  • Palpation systématique à la recherche du foyer inflammatoire (testicule, épididylen hydatide, cordon)
• BOURSE TRAUMATIQUE
  • Hématome péinéal/ scrotal pouvant s'étendre jusqu'à la cuisse
  • Généralement résolution sous antidouleurs et AINS
  • Vérifier l'intégrité des éléments anatomiques (testicule ++)
• BOURSE ATRAUMATIQUE NON DOULOUREUSE
  • Rarement urgent, ++ hydrocèle vaginale/ varicocèle, hernie inguinale
  • Testicule normal sauf tumeur
• BOURSE ATRAUMATIQUE DOULOUREUSE
  • Toujours exclure une torsion testiculaire
  • Augmentation du volume de la bourse rarement importante, rétraction du testicule à  l'anneau inguinal

Examens complémentaires

La clinique suffit généralement au diagnostic. En cas de doute diag, seule l'échodoppler est utile au diag. Elle n'est indispensable qu'en cas de trauma pour préciser l'amplitude des lésions.

Etiologies

Torsion du cordon spermatique

A exclure devant toute douleur testiculaire (même si rare en post-trauma) → douleur intense ++ unilat d'emblée maximale, vomissements, agitation sans position antalgique, testicule ascensionné (signe de Gouverneur) très douloureux à la palpation. Possible caractère inflammatoire / subfébrile, ++ si évolué. Très évocateur : épisodes de "sub-torsion" (épisodes douloureux spontanément résolutifs précédant la torsion). ++ nouveau-né et ado.

Toute douleur testiculaire unilatérale brutale chez un < 21 ans doit faire évoquer une torsion et faire envisager une exploration chir en urgence.

Forme particulière : torsion de testicule ectopique, à évoquer devant de violentes douleurs abdos avec un hémiscrotum vide.

Le principal DD reste l'hernie étranglée, mais dans ce cas, le testicule n'est pas le site douloureux principal.

Urgence chirurgicale. Idéalement, l'intervention doit être pratiquée endéans les 6 h du début des symptômes pour espérer préserver la fonction testiculaire. L'echo-doppler peut faire le diag, mais ne peut retarder l'intervention en cas de clinique évocatrice ni la récuser (faux négatifs possibles). Avertir que l'orchidectomie de nécessité s'avére souvent nécessaire.

Hernie inguino-scrotale

Généralement évoquée suite à une douleur inguinale ou l'apparition d'une tuméfaction inguinale à l'effort. Plus fréquente chez les patients cirrhotiques ou ayant déjà présenté une hernie.

Le diag se fait par palpation des orifices herniaires à l'examen debout en valsalva. Une hernie non étranglée est indolore et réductible. DD : lipome, hydrocèle, kyste du cordon, adénopathie, ectopie testiculaire. Le bilan et la cure chir peuvent se faire à distance.

En cas d'incarcération avec irréductibilité d'une anse (hernie étranglée, 10% de mortalité), la chirurgie est URGENTE.

Trauma et fracture du testicule

Contexte de trauma périnéal, à évoquer devant un hématome scrotal très douloureux et d'une palpation impossible → l'écho-doppler systématique pour préciser les lésions et exclure une rare torsion testiculaire ne s'impose qu'en cas de bourse non augmentée de volume, sinon : exploration chir en URGENCE.

Gangrène périnéo-scrotale

= infection aiguë des parties molles des organes génitaux externes = cellulofasciite aiguë nécrosante. Evolution foudroyante, mortalité de 25-50%. Secondaire (iatrogène post-chir/ biopsique/ ponction dans 20%) ou idiopathique (= gangrène de Fournier). FR = diabète (30-40%, alcoolisme, immunodéficience, artériopathie). Germes fréquents : streptocoques A et D, staphs, E coli, enterobacter, proteus, pseudomonas aeruginosa, (acinetobacter, Klebsiella), bactéroïdes, clostridum, peptostreptocoques.

→ inconfort, endolorissement, prurit scrotal/ verge, fatigabilité, fébricules avec frissons → œdème débutant, érythème, chaleur → après 2-14j : scrotum tendu, dur, douloureux, exsudatif, œdème, fièvre, prostration, nausées/vomissements, crépitation neigeuse sous-cutanée à la palpation dans 30%, phlyctènes → septicémie, MOF, nécrose cutanée → en cas de résolution : tissu de granulation et cicatrisation centripète à partir des zones saines.

Biologie aspécifique, hémocs/ EMU peu contributifs, prélèvements des lésions cutanées et écoulements (biopies/ aspirations) + à 95%. L'imagerie (RX, écho, CT, IRM) peut être utile en cas de doute diag ou en préop.

Urgence médico-chirurgicale :

• ABth dès les prélèvements effectués : IV, β-lactame + dérivé nitro-imidazolé + aminoside durant > 20j
• Vaccination anti-tétanos
• Symptomatique : réanimation, prise en charge de choc septique, nutrition parentérale hypercalorique et hyperprotidique, corriger toute hyperglycémie, prévention HBPM
• Chirurgie précoce (résection des zones nécrosées +- douteuses)
• O2th hyperbare après chir (répéter des scéances de 90min à 2,5 atm)
• Greffes secondaires

Hydrocèle vaginale

Correspond chez l'adulte à une sécrétion de la vaginale testiculaire → bourse avec augmentation de volume (++ unilat, parfois jusqu'à > 1L) fluctuant dans le temps, testicule indolore et sain → chirurgie à disance (plicature/ exérèse de la vaginale).

Varicocèle

= augmentation de volume des veines du cordon spermatique par incompétence ostiale de la veine spermatique à G (rare à D, mais dans ce cas suspecter une compression extrinsèque [tumeur ?] de la veine spermatique) → "varices" sus-testiculaires, gêne/ douleur modérée à la marche, possible stérilité secondaire, ++ cordon gauche → bilan et chir à distance.

Orchi-épididymite

= inflammation testiculaire, de l'épididyme, du déférent et du cordon spermatique → +++ après une infection génitale/ urinaire, un sondage vésical ou une chir périnéale, parfois idiopathique. Bourse douloureuse, inflammatoire et difficilement palpable. Patient généralement (sub)-fébrile. Toucher rectal systématique chez l'H (prostatite associée ?). Faire des prélèvements sur plusieurs écouvillons (recherche de Chlamydia trachomatis, Nasseria gonorrheae, entérobactéries, treponema pallidum, CMV, pseudomonas aeruginosa, cepacia, acinetobacter, staphs) + hémocs + EMU avant tt. Faire des échos-doppler répétées à la recherche de complications.

Traitement :

• Repos au lit
• AINS-antalgiques
• ABth empirique
  • < 35 ans/ urétrite/ suspicion de MST : ceftriaxone 1g IM en dose unique + doxycyline 2x100mg/j PO/ IV si sévère 7-21j (éventuellement plus en cas de prostatite associée)
  • Ne remplissant pas ces critères (++ entérobactéries) : 2x500mg ciprofloxacine PO 10j/ dans les formes très sévères : aminoside+céphalosporine IV
• Élévation et maintien scrotale par un suspensoir.
• Chirurgie en cas de complications
• Bilan des partenaires

Tumeurs testiculaires

++ homme jeune, ++ néoplasique → palpation d'une induration dans le parenchyme testiculaire → bilan (écho, HCG et α-FP) et chirurgie à distance.

Lymphoedème scrotal de la filariose lymphatique

= obstruction des lymphatiques par des filaires. Peut survenir des années après un séjour en zone intertropicale. Surinfections fréquentes (++ streptoccociques).

→ épaisseur de la peau du scrotum doublée/triplée, œdème parfois impressionant → évolution vers une sclérose hypertrophique  → éléphantiasis s'étendant jusqu'aux MI avec un poids des bourses jusqu'à 50kg.

Le diagnostic doit être évoqué devant une clinique compatible, un antécédent de séjour en zone tropicale et une hyperEo à > 20%. Il doit être confirmé par une preuve immunologique (IgE totales élevées et Ac antifilariens) ou histologique (filaires dans le sang ou le prélèvement d'un hydrocèle).

Traitement : repos + pansements humides + AINS + ABth et parasiticides (diéthylcarbazine, ivermectine). La chir est rarement nécesaire.