Ascite

 = liquide dans la cavité intra-péritonéale

DD = clinique (matité des flancs, distension abdo, hernie ombilicale dans 20% des 1ères poussées) + écho + ponction (protéines, amylase, numération des éléments figurés, triglycérides, examen direct et culture aérobie et anaérobie, PCR BK en cas de suspicion de Tbc avec culture négative) systématique sauf CI (CIVD évidente, thrombolyse récente) + biol (hémato, coag, iono, protéines + électrophorèse, albumine, tests pancréatiques et hépatiques)

Etiologies

~80% des ascites ont une cirrhose pour origine. 50% des patients ayant une cirrhose compensée développeront une ascite dans les 10 ans, son apparition marquant une mortalité de 30-50% à 1 an. ~10-20% des ascites ont un néo pour origine et 5-10% une insuffisance cardiaque D.

On classe traditionnellement les ascites en transsudats et exsudats selon la concentration en protéines… il faut garder à l’esprit que cette concentration a une faible  valeur diagnostique).

Transsudats (protéines < 25 g/l)

• Hypertension portale (Se et Sp > 95% : [albumine plasma] – [albumine ascite] > 11g/l) : cirrhose, stéatose, Budd-Chiari, thrombose porte,…
• Origine cardiaque : insuffisance cardiaque D, péricardite constrictive
• Hypo-albuminémie : syndrome néphrotique, IR, malabsorption,…

Exsudats (protéines > 25 g/l)

• Néoplasies (très  évocateur : ascite hémorragique = > 10000 GR/mm³ / chyleuse = d’aspect laiteux avec [triglycérides] > 2g/l) : carcinomatose  péritonéale (< estomac, ovaires,…), néo ou métas hépatiques, mésothéliome, lymphome
• Inflammations : péritonite bactérienne (> 250 PNN/mm3), tuberculose, pancréatite aiguë
• Trauma abdo
• Divers : polyarthrite rhumatoïde, collagénose, amyloïdose,… 

Complications

• Ascite sous tension = apparition d’une dyspnée/ d+ abdos/ mobilisation difficile
• Infection du liquide d’ascite (8-30%) = péritonite bactérienne spontanée = PMN > 250/mm³ d'ascite
  • Le risque est majoré si [protéines] < 10 g/l. A suspecter devant tout sepsis/ IRA inexpliquée
• IRA iatrogène
• Complications liées à l’étiologie

Traitement symptomatique

1ère poussée d’ascite :

• Hospitalisation
• Ponction → si
  • Ascite non compliquée :
    • Régime hyposodé : 2g (=88mmol) Na/j
    • Spironolactone (100-400mg/j per os en 1-3x/j) +- furosémide (40mg/j per os pouvant être augmenté jusqu’à 160mg/j) ( ! contrôler créat et urée 1x/1-2j (risque d’IRA) !
      • Arrêter diurétiques si : encéphalopathie/ IRA/ troubles iono/ crampes
  • Ascite infectée : ABth (augmentin ou céfuroxime) + prévention IRA (perfs d’albumine 1,5g/kg dans les 6 1ères h puis 1g/kg à J3) (maintenir ensuite ABprophylaxie (norfloxacine)
• ABprophylaxie (norfloxacine 400mg/12h 7j) si [protéines] < 10g/l ou HH digestive haute
• Bilan et tt étiologique si possible, évaluer l’indication de greffe en cas de cirrhose
• Ascite résistante/ sous tension :
  • Paracentèses itératives (administration d’albumine de 8g/l d’ascite ponctionnée si le V ponctionné dépasse 4l)
  • Envisager dérivation péritonéo-jugulaire, TIPS (cirrhose CHILD A/B/ à discuter pour C) ou greffe