Arthrites
MONOARTHRITES
Monoarthrite |
Exclure l'arthrose et les inflammations/ lésions extra-articulaires |
Bursite (++ prérotulienne, d+ aN à la pression de la peau en regard de la rotule, cul-de-sac sous-quadricipital vide) ? Tendinite (++ absence d'épanchement, d+ à la tension élective)? Dermohypodermite telle qu'un érythème noueux (infiltration cutanée, d+ vive à la pression mais pas à la mobili) ? Lésions osseuses ? Lésion traumatique ? |
Atcdts persos (goutte, chondrocalcinose, monoarthrite rhumatismale d'une autre articulation orientant vers une polyarthrite rhumatoïde ou une spondylarthropathie, immunodépression) et familiaux (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante), tts (diurétiques [hyperuricémie?], anticoagulants [hémarthrose?], ABth [décapitation d'une arthrite septique?], quinolones [tendinopathie?]), caractéristiques (âge et localisation [le genou d'un jeune évoquera une arthrite septique/ réactionnelle, un hallux de 40 ans une goutte, un poignet/ genoux âgé une chondrocalcinose], aiguë [septique/ microcritalline ++] ou subaiguë), signes associés (porte d'entrée cutanée ou dentaire/fièvre/ frissons/ adp/ chaleur +++ ? signe neuro/ systémique ? souffle cardiaque non connu ?) |
FIEVRE > 38,5/ FRISSONS/ CEPHALEES/ FORTE DEG/ PORTE D'ENTREE/ IMMUNODEPRESSION ? |
OUI |
NON |
URGENCE ARTICULAIRE ? |
INVESTIGATIONS AUX URGENCE !
Biol, hémocs, ponction articulaire, +- écho-cœur/ sérologies/ frottis génitaux/ copros, HOSPITALISATION
ARTHRITE BACTERIENNE ? + RAA, post-strepto, syphilis secondaire, Lyme ENDOCARDITE ? Pseudo-arthrite rhizomélique compliquant un HORTON ? Vasculite ? LED ? Arhtrite virale (HBV, HIV, rubéole, oreillons,…)? |
PONCTION ARTICULAIRE
+ RX + Biol (VS, CRP, hémogramme, bilan hépatique, acide urique, FR, +- sérologies/ autres selon clinique) |
ARTHRITE RHUMATISMALE |
ARTHRITE |
PONCTION ARTICULAIRE
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Le seul véritable diag à exclure en urgence est une monoarthrite bactérienne. Il ne faut pas hésiter à procéder à une 2ème ponction en cas de 1ère négative mais de forte suspicion. Des arthrites septiques subaiguës sont possibles en cas de décapitation par ABth ou d'immunodépression. La fièvre (généralement < 38,5°C) et un syndrome inflammatoire parfois important avec dissociation CRP-GB sont fréquents dans les arthrites non septiques !
Le diag est svt plus difficile en cas de monoarthrite chronique. Dans ce cas, si différentes articulations sont successivement atteintes, la démarche diag rejoint celle des oligo-polyarthrites.
OLIGO- ET POLYARTHRITES
Oligoarthrite = atteinte articulaire inflammatoire avec signes objectifs concernant 2-3 articulations.
Polyarthrite = atteinte articulaire inflammatoire avec signes objectifs concernant au moins 4 articulations.
- SCHEMA DE MISE AU POINT
OLIGO/ POLYARTHRITE |
URGENCE ARTICULAIRE ? |
FIEVRE > 38,5/ FRISSONS/ CEPHALEES/ FORTE DEG/ PORTE D'ENTREE/ IMMUNODEPRESSION ? |
ARTHRITES RHUMATISMALES |
ARTHRITES MICROCRISTALLINES |
INVESTIGATIONS AUX URGENCE !
Biol, hémocs, ponction articulaire, +- écho-cœur/ sérologies/ frottis génitaux/ copros, HOSPITALISATION
ARTHRITE BACTERIENNE ? + RAA, post-strepto, syphilis secondaire, Lyme ENDOCARDITE ? Pseudo-arthrite rhizomélique compliquant un HORTON ? Vasculite ? LED ? Arhtrite virale (HBV, HIV, rubéole, oreillons,…)? |
OUI |
NON |
Clinique + Biologie (hémato-formule, VS et CRP, GPT, GOT, PAL, FR, FAN, ANCA,fer, ferritine, sat transferrine) + Sérologies + Ponction si possible + RX +- autres selon clinique |
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- PRINCIPALES ETIOLOGIES
- Urgences articulaires à exclure systématiquement
o Arthrites bactériennes
§ Les polyarthrites bactériennes sont exceptionnelles (immunodéprimés ++)
§ Gonocoque +++, brucella, staph, strepto, pneumocoque,…
o Endocardites bactériennes
§ Toute arthrite fébrile accompagnée d'un souffle → écho cœur
o Pseudopolyarthrite rhizomélique accompagnée d'une maladie de Horton
§ ++ sujets âgés
§ Douleur inflammatoire des ceintures, DEG, fébricule
§ Une céphalée intense impose la mise en route immédiate d'une corticoth
o Vasculites et connectivites : PAN, LED, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie,…
§ Rechercher une DEG et des signes d'atteintes multisystémiques
o Entérocolopathies chroniques : RCUH, Crohn
o Arthrites réactionnelles (conjonctivite ? signes génitaux/ digestifs ?) et apparentées : chlamydia trachomatis, salmonelles, shigella, yersinia enterocolitica, campylobacter jejuni, RAA, rhumatisme post-strerptococcique, maladie de Lyme (érythème migrans ? chancre ?), syphilis secondaire
o Arthrites virales : HCV, HBV, rubéole, oreillons, HIV, parvoV B19
- Arthrites rhumatismales
o Polyarthrite rhumatoïde à début aigu
o Pelvispondylite inflammatoire (spondylarthropathie) : ++ jeune, atteinte axiale, atteinte ophtalmique (uvéite ?)
o Rhumatisme psoriasique
o Vasculites et connectivites : PAN, LED, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie, Behçet (uvéite?)…
§ Rechercher une DEG et des signes d'atteintes multisystémiques
o Entérocolopathies chroniques (signes digestifs chroniques ?) : RCUH, Crohn
o Sarcoïdose, amyloïdose,…
- Arthrites microcristallines
o Goutte
§ Se déclare rarement par une polyarthrite. Rechercher un atcdt d'atteinte métacarpo/métatarso-phalangienne. Rechercher une hyperuricémie. Présence de cristaux d'urate dans le liquide articulaire
o Chondrocalcinose
§ Se présente rarement sous forme d'une polyarthrite. Image radiologique de chondrocalcinose. Présence de cristaux de pyrophosphate dans le liquide articulaire
L'essentiel est d'exclure les urgences articulaires. Cela fait, une MAP de polyarthrite est généralement difficile et il n'est pas rare d'errer durant plusieurs mois avant diag.
