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| | == Monoarthrites == |
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| == MONOARTHRITES == | | [[File:Arthrites.png]] |
| | <p style="text-align: justify;">'''Le seul véritable diag à exclure en urgence est une monoarthrite bactérienne.''' Il ne faut pas hésiter à procéder à une 2<sup>ème</sup> ponction en cas de 1<sup>ère</sup> négative mais de forte suspicion. Des arthrites septiques subaiguës sont possibles en cas de décapitation par ABth ou d'immunodépression. La fièvre (généralement < 38,5°C) et un syndrome inflammatoire parfois important avec dissociation CRP-GB sont fréquents dans les arthrites non septiques ! </p><p style="text-align: justify;">Le diag est svt plus difficile en cas de monoarthrite chronique. Dans ce cas, si différentes articulations sont successivement atteintes, la démarche diag rejoint celle des oligo-polyarthrites.</p> |
| | == Oligo- et polyarthrites == |
| | <p style="text-align: justify;">Oligoarthrite = atteinte articulaire inflammatoire avec signes objectifs concernant 2-3 articulations.</p><p style="text-align: justify;">Polyarthrite = atteinte articulaire inflammatoire avec signes objectifs concernant au moins 4 articulations.</p> |
| | === Schéma de mise au point === |
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| | [[File:Arthrites2.png]] |
| |-
| | <p style="text-align: justify;">L'essentiel est d'exclure les urgences articulaires. Cela fait, une MAP de polyarthrite est généralement difficile et il n'est pas rare d'errer durant plusieurs mois avant diag.</p> |
| | <div>
| | === Principales étiologies === |
| Monoarthrite
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| </div> | |
| |}
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| | ==== <span style="font-size: 12px;">Urgences articulaires potentielles à exclure systématiquement</span> ==== |
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| | *Arthrites bactériennes |
| | **Les polyarthrites bactériennes sont exceptionnelles (immunodéprimés ++) |
| | **Gonocoque +++, brucella, staph, strepto, pneumocoque,… |
| | **Prendre garde aux endocardites bactériennes : toute arthrite fébrile accompagnée d'un souffle → écho cœur |
| | *Pseudopolyarthrite rhizomélique accompagnée d'une maladie de Horton |
| | **++ sujets âgés |
| | **Douleur inflammatoire des ceintures, DEG, fébricule |
| | **Une céphalée intense ou des troubles visuels impose la mise en route immédiate d'une corticoth |
| | *Vasculites et connectivites : PAN, LED, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie,… |
| | **Rechercher une DEG et des signes d'atteintes multisystémiques |
| | *Entérocolopathies chroniques : RCUH, Crohn |
| | *Arthrites réactionnelles (conjonctivite ? signes génitaux/ digestifs ?) et apparentées : chlamydia trachomatis, salmonelles, shigella, yersinia enterocolitica, campylobacter jejuni, RAA, rhumatisme post-strerptococcique, maladie de Lyme (érythème migrans ? chancre ?), syphilis secondaire |
| | *Arthrites virales : HCV, HBV, rubéole, oreillons, HIV, parvoV B19 |
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| | ==== Arthrites rhumatismales ==== |
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| | <div>
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| Exclure l'arthrose et les inflammations/ lésions extra-articulaires
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| </div>
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| |}
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| | *Polyarthrite rhumatoïde à début aigu |
| | *Pelvispondylite inflammatoire (spondylarthropathie) : ++ jeune, atteinte axiale, atteinte ophtalmique (uvéite ?) |
| | *Rhumatisme psoriasique |
| | *Vasculites et connectivites : PAN, LED, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie, Behçet (uvéite?)… |
| | **Rechercher une DEG et des signes d'atteintes multisystémiques |
| | *Entérocolopathies chroniques (signes digestifs chroniques ?) : RCUH, Crohn |
| | *Sarcoïdose, amyloïdose,… |
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| | ==== Arthrites microcristallines ==== |
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| | *Goutte |
| |-
| | **Se déclare rarement par une polyarthrite. Rechercher un atcdt d'atteinte métacarpo/métatarso-phalangienne. Rechercher une hyperuricémie. Présence de cristaux d'urate dans le liquide articulaire |
| | <div>
| | *Chondrocalcinose |
| Bursite (++ prérotulienne, d+ aN à la pression de la peau en regard de la rotule, cul-de-sac sous-quadricipital vide) ?
| | **Se présente rarement sous forme d'une polyarthrite. Image radiologique de chondrocalcinose. Présence de cristaux de pyrophosphate dans le liquide articulaire |
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| Tendinite (++ absence d'épanchement, d+ à la tension élective)?
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| Dermohypodermite telle qu'un érythème noueux (infiltration cutanée, d+ vive à la pression mais pas à la mobili) ?
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| Lésions osseuses ? Lésion traumatique ?
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| </div>
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| | <div>
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| <u>Atcdts persos</u> (goutte, chondrocalcinose, monoarthrite rhumatismale d'une autre articulation orientant vers une polyarthrite rhumatoïde ou une spondylarthropathie, immunodépression) et <u>familiaux</u> (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante), <u>tts</u> (diurétiques [hyperuricémie?], anticoagulants [hémarthrose?], ABth [décapitation d'une arthrite septique?], quinolones [tendinopathie?]), <u>caractéristiques</u> (âge et localisation [le genou d'un jeune évoquera une arthrite septique/ réactionnelle, un hallux de 40 ans une goutte, un poignet/ genoux âgé une chondrocalcinose], aiguë [septique/ microcritalline ++] ou subaiguë), <u>signes associés</u> (porte d'entrée cutanée ou dentaire/fièvre/ frissons/ adp/ chaleur +++ ? signe neuro/ systémique ? souffle cardiaque non connu ?)
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| </div>
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| '''FIEVRE > 38,5/ FRISSONS/ CEPHALEES/ FORTE DEG/ PORTE D'ENTREE/ IMMUNODEPRESSION ?'''
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| '''OUI'''
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| NON
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| '''URGENCE ARTICULAIRE ?'''
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| '''INVESTIGATIONS AUX URGENCE !'''
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| Biol, hémocs, ponction articulaire, +- écho-cœur/ sérologies/ frottis génitaux/ copros, '''HOSPITALISATION'''
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| '''ARTHRITE BACTERIENNE''' ?
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| '''+ RAA, post-strepto, syphilis secondaire, Lyme'''
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| '''ENDOCARDITE''' ?
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| | |
| Pseudo-arthrite rhizomélique compliquant un '''HORTON''' ?
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| Vasculite ? LED ? Arhtrite virale (HBV, HIV, rubéole, oreillons,…)?
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| PONCTION ARTICULAIRE
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| + RX + Biol (VS, CRP, hémogramme, bilan hépatique, acide urique, FR, +- sérologies/ autres selon clinique)
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| ARTHRITE RHUMATISMALE
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| ARTHRITE<br/>MICROCRISTALLINE
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| PONCTION ARTICULAIRE
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| {| border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="344" style="width:459px;"
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| |-
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| SEPTIQUE
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| CRISTALLINE
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| RHUMATISME
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| |-
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Aspect
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Opaque, verdâtre
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Trouble, opalescent
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Trouble, lactescent
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| |-
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Viscosité
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Diminuée
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Diminuée
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Diminuée
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| |-
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| GB
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| (% PNN)
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| 5000-200000 (>80%)
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| 1000-100000
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| (>70%)
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| 3000-100000
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| (>50%)
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| |-
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Glucose/ glycémie
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| > 0,4
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| < 0,1
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| > 0,25
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| |-
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Culture
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Svt +
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Stérile
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| | style="width:115px;height:17px;" |
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| Stérile
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| </div>
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| |}
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| Le seul véritable diag à exclure en urgence est une monoarthrite bactérienne. Il ne faut pas hésiter à procéder à une 2<sup>ème</sup> ponction en cas de 1<sup>ère</sup> négative mais de forte suspicion. Des arthrites septiques subaiguës sont possibles en cas de décapitation par ABth ou d'immunodépression. La fièvre (généralement < 38,5°C) et un syndrome inflammatoire parfois important avec dissociation CRP-GB sont fréquents dans les arthrites non septiques !
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| Le diag est svt plus difficile en cas de monoarthrite chronique. Dans ce cas, si différentes articulations sont successivement atteintes, la démarche diag rejoint celle des oligo-polyarthrites.
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| == OLIGO- ET POLYARTHRITES ==
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| Oligoarthrite = atteinte articulaire inflammatoire avec signes objectifs concernant 2-3 articulations.
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| Polyarthrite = atteinte articulaire inflammatoire avec signes objectifs concernant au moins 4 articulations.
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| #<u>SCHEMA DE MISE AU POINT</u>
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| OLIGO/ POLYARTHRITE
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
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| |-
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| | <div>
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| '''URGENCE ARTICULAIRE ?'''
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
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| '''FIEVRE > 38,5/ FRISSONS/ CEPHALEES/ FORTE DEG/ PORTE D'ENTREE/ IMMUNODEPRESSION ?'''
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
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| ARTHRITES RHUMATISMALES
| |
| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
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| ARTHRITES MICROCRISTALLINES
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
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| '''INVESTIGATIONS AUX URGENCE !'''
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| Biol, hémocs, ponction articulaire, +- écho-cœur/ sérologies/ frottis génitaux/ copros, '''HOSPITALISATION'''
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| '''ARTHRITE BACTERIENNE''' ?
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| '''+ RAA, post-strepto, syphilis secondaire, Lyme'''
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| | |
| '''ENDOCARDITE''' ?
| |
| | |
| Pseudo-arthrite rhizomélique compliquant un '''HORTON''' ?
| |
| | |
| Vasculite ? LED ? Arhtrite virale (HBV, HIV, rubéole, oreillons,…)?
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| </div>
| |
| |}
| |
| | |
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
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| '''OUI'''
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
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| NON
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| </div>
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| |}
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| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
| |
| Clinique + Biologie (hémato-formule, VS et CRP, GPT, GOT, PAL, FR, FAN, ANCA,fer, ferritine, sat transferrine) + Sérologies + Ponction si possible + RX +- autres selon clinique
| |
| </div>
| |
| |}
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| | |
| {| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
| |
| |-
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| | <div>
| |
| {| border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"
| |
| |-
| |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Bilatérale, symétrique, poignets, MCP, IPP, avant-pieds
| |
| | |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Polyarthrite rhumatoïde ?
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| | |
| |-
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| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Bilatérale, asymétrique, poignets, MCP, IPP, IPD, avant-pied, psoriasis
| |
| | |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Rhumatisme psoriasique ?
| |
| | |
| |-
| |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Asymétrique, chevilles +- genoux + signes rachidiens +- sacro-iliaques
| |
| | |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Spondylarthropathie ?
| |
| | |
| |-
| |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Bilatérale, symétrique, distale + sd grippal + exposition virale
| |
| | |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Polyarthrite virale ?
| |
| | |
| |-
| |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Sujet âgé
| |
| | |
| | style="width:217px;height:20px;" |
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| Chondrocalcinose ? PPR +- Horton ? Polyarthrite oedémateuse ?
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| | |
| |-
| |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Bilatérale, symétrique, distale + sd sec/ atteintes multisystémiques
| |
| | |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Sjögren/ vasculite ?
| |
| | |
| |-
| |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| 2<sup>ème</sup> et 3<sup>ème</sup> MCP bilat + atcdt familiaux
| |
| | |
| | style="width:217px;height:20px;" |
| |
| Hémochromatose ?
| |
| | |
| |-
| |
| | style="width:217px;height:22px;" |
| |
| MCP, IPP, poignets +- myalgies/ fièvre/ éruption visage
| |
| | |
| | style="width:217px;height:22px;" |
| |
| Connectivite ?
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| | |
| |}
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| | |
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| </div>
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| |}
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| #<u>PRINCIPALES ETIOLOGIES</u>
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| | |
| *<u>Urgences articulaires à exclure systématiquement</u> | |
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| o Arthrites bactériennes
| |
| | |
| § Les polyarthrites bactériennes sont exceptionnelles (immunodéprimés ++)
| |
| | |
| § Gonocoque +++, brucella, staph, strepto, pneumocoque,…
| |
| | |
| o Endocardites bactériennes
| |
| | |
| § Toute arthrite fébrile accompagnée d'un souffle → écho cœur
| |
| | |
| o Pseudopolyarthrite rhizomélique accompagnée d'une maladie de Horton
| |
| | |
| § ++ sujets âgés
| |
| | |
| § Douleur inflammatoire des ceintures, DEG, fébricule
| |
| | |
| § Une céphalée intense impose la mise en route immédiate d'une corticoth
| |
| | |
| o Vasculites et connectivites : PAN, LED, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie,…
| |
| | |
| § Rechercher une DEG et des signes d'atteintes multisystémiques
| |
| | |
| o Entérocolopathies chroniques : RCUH, Crohn
| |
| | |
| o Arthrites réactionnelles (conjonctivite ? signes génitaux/ digestifs ?) et apparentées : chlamydia trachomatis, salmonelles, shigella, yersinia enterocolitica, campylobacter jejuni, RAA, rhumatisme post-strerptococcique, maladie de Lyme (érythème migrans ? chancre ?), syphilis secondaire
| |
| | |
| o Arthrites virales : HCV, HBV, rubéole, oreillons, HIV, parvoV B19
| |
| | |
| *<u>Arthrites rhumatismales</u> | |
| | |
| o Polyarthrite rhumatoïde à début aigu
| |
| | |
| o Pelvispondylite inflammatoire (spondylarthropathie) : ++ jeune, atteinte axiale, atteinte ophtalmique (uvéite ?)
| |
| | |
| o Rhumatisme psoriasique
| |
| | |
| o Vasculites et connectivites : PAN, LED, maladie de Still, polymyosites, sclérodermie, Behçet (uvéite?)…
| |
| | |
| § Rechercher une DEG et des signes d'atteintes multisystémiques
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| o Entérocolopathies chroniques (signes digestifs chroniques ?) : RCUH, Crohn
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| o Sarcoïdose, amyloïdose,…
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| *<u>Arthrites microcristallines</u> | |
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| o Goutte
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| § Se déclare rarement par une polyarthrite. Rechercher un atcdt d'atteinte métacarpo/métatarso-phalangienne. Rechercher une hyperuricémie. Présence de cristaux d'urate dans le liquide articulaire
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| o Chondrocalcinose
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| § Se présente rarement sous forme d'une polyarthrite. Image radiologique de chondrocalcinose. Présence de cristaux de pyrophosphate dans le liquide articulaire
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| L'essentiel est d'exclure les urgences articulaires. Cela fait, une MAP de polyarthrite est généralement difficile et il n'est pas rare d'errer durant plusieurs mois avant diag.
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