Arrêt cardio-respiratoire

 

= interruption brutale de la circulation et de la ventilation.

Diagnostic pratique = perte de conscience + apnée + absence de pouls carotidien.

 

SCHEMA DE REANIMATION

 

INCONSCIENT ?

OUVRIR LES VOIES AERIENNES ABSENCE DE POULS CAROTIDIEN ?

APPELER DE L'AIDE ET UNE EQUIPE DE REA

RCP 30:2 Jusqu'à ce que le monito soit branché

EVALUER LE RYTHME

PAS BESOIN DE CHOC (AEsP / Asystolie)

BESOIN DE CHOC (FV / TV sans pouls)

CHOC 1

RCP 30:2 Durant 2 minutes

EVALUER LE RYTHME

IDEM MAIS + 1mg Adrénaline IV avant les chocs impairs (3ème – 5ème – 7ème – 9ème …) + 300 mg  amiodarone IV avant le 4ème choc

RCP 30:2 Durant 2 minutes + 1mg Adrénaline IV dès que possible + 3mg Atropine IV si asystolie/ AEsP < 60 bpm

EVALUER LE RYTHME

IDEM MAIS + 1mg Adrénaline IV 1x/2 (3ème – 5ème – 7ème …)

Prise en charge post-réanimation

COUPS DE POING PRECORDIAL SI TEMOIN DE L'EFFONDREMENT

ABCDE

présence de signes de vie

 

 

DURANT LA REANIMATION

ASSURER AIRWAY ET BREATHING

POSER UNE PERF IV

RESTE DE L'ABCDE RECHERCHER ET CORRIGER LES CAUSES REVERSIBLES !!!

MASSER SANS INTERRUPTION DES QUE AIRWAY ET BREATHING SONT SECURISES

VERIFIER POSITION ET CONTACT DES ELECTRODES

HYPOXIE PNEUMOTHORAX SOUS TENSION HYPOVOLEMIE TAMPONNADE PERICARDIQUE HYPO/ HYPERKALIEMIE + ACIDOSE TOXIQUES HYPOTHERMIE THROMBOSE CORONAIRE / PULMONAIRE

INTUBATION ET O2

 

CAUSES REVERSIBLES	ELEMENTS D'ORIENTATION	TRAITEMENT RAPIDE
HYPOXIE	SatO2 / Gazométrie TRC / couleur des extrémités		toujours à minimiser en s'assurant d'une ventilation et oxygénation correctes
HYPOVOLEMIE	HypoTA/ jugulaires collabées/ hémorragie évidente	Remplissage (colloïdes ie Voluven 500ml – 1,5l) Contrôle des hémorragies
HYPO/HYPERKALIEMIE – HYPOCALCEMIE – ACIDOSE	Gazométrie / Biologie Diabète / IRA Déshydratation / choc / arrêt prolongé	Dose unique de 50ml Na2CO3 8,4% IV
HYPOTHERMIE	Température Noyade/ Exposition au froid/ Alcoolisme, intox aux médocs/ Troubles neuros	Réchauffement actif (interne si < 30°C)	continuer la RCP tant que la T° n'atteint pas 36°C !
PNEUMOTHORAX SOUS TENSION	Poumon silencieux à l'auscultation, turgescence jugulaire Trauma thoracique / ventilation mécanique / essai récent de pose d'un cathé veineux central	Décompression avec le plus gros cathé dispo : ponction en médio-claviculaire au 2/3ème EIC (à remplace par drain dès que possible)
TAMPONNADE PERICARDIQUE	Signes de péricardite Turgescence jugulaire + hypoTA Trauma thoracique pénétrant Chir cardiaque récente	Remplissage Ponction évacuatrice (++ sous contrôle écho) entre la xiphoïde et l'angle costo-sternal G vers l'épanchement en crânial
TOXIQUES ET MEDOCS	Myosis bilatéral (opiacés) Boîtes de médocs proches Lettre de suicide	Antidotes (naloxone si opiacés)
THROMBOSE (PULMONAIRE – CORONAIRE)	Embolie Pulmonaire : - signes de TVP - alitement/ chir récents Infarctus myocardique : - hétéro-anamnèse - atcdts de coronopathie	Thrombolyse

 

LA RCP

 

A assurer le plus rapidement possible (d'abord appeler à l'aide, ouvrir les voies aériennes, rechercher les signes de vie). NB: si patient intrahospitalier → faire vérifier durant la RCP s'il n'a pas un statut NTBR.

 

En cas d'arrêt cardio-respiratoire (arca) : RCP 30:2 :

-        Si témoin de l'arrêt : donner un coup de poing précordial. Mieux : si un défibrillateur est sur place : s'assurer qu'il s'agit d'une FV/TV sans pouls et donner immédiatement un choc. Puis passer à la RCP.

-        Massage cardiaque : placer les mains l'une sur l'autre au milieu du thorax, masser à une profondeur de 5-6 cm à un rythme 100-120/min. Les temps de compression et de relaxation de chaque massage doivent être égaux. Dès que de l'aide est disponible, se relayer toutes les 2 min.

-        Ventilation : 2 insufflations profondes (1-2 sec max) toutes les 30 compressions (le bouche-à-bouche/nez n'est pas légalement obligatoire → alternative = masser sans interruption). Dès que de l'aide est disponible : mettre en place le plus rapidement possible une canule oro/naso-pharyngée et un masque avec ballon (assurer ~10 respis /min). On peut ensuite tenter d'intuber.

-        !!! le massage est prioritaire et ne doit pas être retardé/ interrompu par la mise en place de matériel de ventilation ! La seule raison d'arrêter temporairement le massage est l'administration d'un choc !

-        Les seules indications pour arrêter la RCP sont :

o   Des signes de vie clairs tels qu'une reprise de conscience (isolément, la palpation d'un pouls central n'est pas fiable !!!)

o   Une fois le monito installé : la reprise d'une activité électrique compatible avec une circulation efficace associée à la présence d'un pouls central

-        Dès que du personnel suffisant est sur place : mettre en place le monito, prodiguer les chocs si FV/TV (gueuler pour que tout le monde lache le patient!), mettre en place une perf IV, administrer les médocs nécessaires, évaluation ABCDE pour rechercher et traiter les causes.

 

En cas d'arrêt respiratoire isolé :

-        Assurer la ventilation ~10/min

-        Vérifier la circulation toutes les 10 insufflations

-        Au moindre doute quant à un arca : débuter la RCP (tout arrêt respi prolongé est suivi d'un arca!)

 

LES RYTHMES DE l'ARCA

 

1. RYTHMES NECESSITANT UN CHOC : FIBRILLATION ET TACHYCARDIE VENTRICULAIRE

 

Fibrillation Ventriculaire (FV)

Tachycardie Ventriculaire (TV)

 

La FV (rythme rapide totalement irrégulier) est le rythme d'arca le plus courant chez l'adulte. Certaines TV très rapides ou sur insuffisance ventriculaire G peuvent entraîner une chute très importante du débit cardiaque avec perfusion inefficace. NB: certaines FV à petites mailles peuvent être confondues avec une asystolie… dans le doute il faut traiter comme une asystolie (RCP sans choc) car une telle FV n'est pas susceptible d'être transformée par un choc en rythme efficace.

 

Dès que le diag est fait il faut administrer un choc (monophasique 360J) puis reprendre la RCP et rechoquer toutes les 2 minutes si la FV/TV persiste. Avant chaque choc, il faut vérifier le rythme au monito. Avant le 3^ème choc, puis avant chaque choc impair il faut injecter 1mg d'adrénaline IV. Avant le 4^ème choc, il faut injecter 360 mg d'amiodarone IV.

 

1. RYTHMES NE NECESSITANT PAS DE CHOC : ASYSTOLIE ET ACTIVITE ELECTRIQUE SANS POULS

 

Asystolie

Activité électrique sans pouls (AEsP)   ECG ~normal mais absence de pouls

 

L'asystolie (ECG +- plat avec quelques variations dues à la réanimation, les interférences,… une ligne totalement plate suggère une déconnection d'électrode) et l'AEsP (= dissociation électromécanique = activité cardiaque [quasi-]normale sans Q cardiaque efficace) ne sont pas susceptibles de répondre à un choc.

 

Dans ce cas il faut continuer la RCP et vérifier le monito toutes les 2 minutes. Injecter le plus vite possible 1mg d'adrénaline IV puis 1 cycle/ 2. S'il s'agit d'une asystolie ou d'une AEsP lente (< 60bpm) → injecter une fois 3mg d'atropine (bloc vagal).

 

1. RYTHME AGONIQUE

 

= rythme lent de complexes irréguliers, larges et de formes variables. Svt rencontré dans les derniers moments d'une RCP inefficace. Ralentissement inexorable des complexes devenant de plus en plus larges jusqu'à perte de toute activité électrique reconnaissable.

 

APPROCHE ABCDE

 

! ce schéma mnémotechnique doit être adopté en cas de menace vitale imminente avec présence de signes de vie (conscience/ respiration +/ pouls carotidien +). En cas d'arca avéré, sa séquence doit être adaptée selon le schéma de RCP présenté plus haut, le massage cardiaque précoce étant l'élément déterminant du pronostic. Dans tous les cas, il faut appeler à l'aide et prévenir une équipe de réanimation le plus rapidement possible.

 

1. A = AIRWAY

 

= libérer les voies aériennes.

 

Les signes d'obstruction sont : respiration paradoxale (bascule thorax/ abdomen), utilisation des muscles accessoires, cyanose, respiration bruyante/ absente.

 

Les mesures thérapeutiques :

-        Patient en décubitus dorsal, head tilt [sauf si suspicion de trauma cervical!] et chin lift (une main sur le front, l'autre sur le menton → bascule de la tête en arrière avec menton surélevé)

-        écouter au nez/ bouche → présence de bruits respiratoires ? gargouillis ? stridor ?

-        mettre en place une canule oro (naso)-pharyngée, éventuellement après aspiration

-        ventiler au masque / masque à réservoir avec O2 > 10 l/min (maintien de la Sat à > 97%, min 90% - ou PaO2 > 100 mmHg, min 60 à la gazo)

-        Intubation trachéale et ventilation assistée (! à faire en parallèle à la suite, l'intubation ne peut retarder le massage!). Si c'est impossible, insérer un masque laryngé

-        en cas d'absence de tout matériel : assurer 2 insufflations lentes (2 sec) couplées au massage cardiaque

 

1. B = BREATHING

 

-        évaluer le RR (N = 12-20/min), le type de respi, la symétrie des mvts thoraciques

-        turgescence jugulaire ? (crise d'asthme sévère, pneumothorax sous tension)

-        déviation de la trachée ? (pneumothorax, fibrose pulmonaire, épanchement)

-        ausculter les poumons : baisse des bruits respis ? (pneumothorax, épanchement)

-        palpation du thorax : emphysème chirurgical ? crépitants ? (pneumothorax ++)

-        percussion du thorax : hyper-résonnance ? (pneumothorax) matité ? (foyer, épanchement)

 

Les mesures thérapeutiques : O2,  tt étiologique.

 

1. C = CIRCULATION

 

-        absence de pouls central → massage RCP 30:2

-        voie IV de gros calibre (14-16 G)

-        Prise des paramètres, biol de routine et gazométrie

-        Fluid challenge ++ si choc : définir les paramètres à améliorer (ex: TAS > 100mmHg) → remplissage sur 5-10 min:

o   Commencer par un cristalloïde. Utiliser un colloïde si hypovolémie manifeste et ralentir dès qu'un pouls radial est présent pour envisager un geste chir en cas d'hémorragie. N'utiliser une solution glucosée qu'en cas d'hypoglycémie, et prudemment.

o   normoTA → 500 ml cristalloïde chauffée

o   hypoTA → 1 l idem

o   insuffisance cardiaque connue → bolus de 250 ml avec surveillance pulm (crépitants OPH ?)

o   à répéter jusqu'à amélioration satisfaisante

o   à stopper/ diminuer la vitesse si apparition de signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, tachycardie, B3, crépitants)

-         d+ thoracique et suspicion syndrome coronarien aigu → ECG + O2 + nitrés + 100 mg aspirine +- morphine

-        Hypovolémie ? (veines collabées ? Pouls périphériques absents ? Pouls central peu palpable ? TRC > 2sec ? hypoTA avec pincement diastolique ? signes d'hémorragie externe/ interne ?)

-        extrémités : cyanose? rose? pâleur ? transpiration ? froides/ chaudes ?

-        TRC > 2sec → hypovolémie ? froid ? âge avancé ?

-        Pouls périphériques et pouls central (si peu présent : diminution Q cardiaque, si bondissant : sepsis ?)

-        TA → choc manifeste ? pincement diastolique (DTA < 30 mmHg → choc cardiogénique/ hypovolémie) ? hyperTA ?

 

1. D = DISABILITY = EXAMEN NEUROLOGIQUE

 

-        examiner les pupilles (taille, symétrie, photomoteur)

-        vérifier le traitement (altération de la vigilance sur toxicité. Ex: opiacés → administrer naloxone)

-        évaluation rapide par un Glasgow grossier

-        mesurer TA, sat, glycémie (si hypoglycémie → 50 ml sol glucosée 10% IV)

 

1. E = EXPOSURE

 

= dévêtir suffisamment pour pouvoir effectuer la RCP et l'examiner, mais pas trop pour minimiser les pertes de chaleur.

 

MEDICAMENTS

 

Si une perfusion veineuse centrale est déjà en place, elle doit être utilisée. Sinon poser rapidement une perf périphérique IV (14-16G) s'il n'y en pas déjà une. ! Le bénéfice de la plupart de ces médicaments est peu démontré → en cas de doute : s'abstenir, continuer la RCP qui est la priorité, réévaluer les causes réversibles.

 

MEDICAMENT	INDICATIONS	DOSES
ADRENALINE	- Dans tous les cas	1mg IV toutes les 4 min
AMIODARONE	- FV/TV sans pouls	Dose unique de 300mg IV avant le 4ème choc
LIDOCAINE	- Si amiodarone indisponible	Dose unique de 100mg IV avant le 4ème choc
SULFATE DE Mg	- FV/TV sans pouls + hypoMg - torsade de pointe	Dose unique de 2g IV
ATROPINE	- asystolie / AEsP < 60 bpm	Dose unique de 3mg IV
CHLORURE DE Ca	- AEsP sur hyperK/ hypoCa/ hyperMg/ anticalciques	Dose unique de 10 ml de CaCl2 10% IV
BICARBONATE DE Na	- acidose métabolique sévère - hyperK - intox aux tricycliques	Dose unique de 50 ml de Na2CO3 8,4% IV

 

SOINS POST-REANIMATION

 

Après récupération d'une activité électrique efficace → assurer une prise en charge selon le schéma ABCDE en attente d'un transfert à l'USI, en particulier :

-        assurer l'airway et le breathing :

o   au minimum : oxygénation au masque

o   si conscience altérée : envisager sédation et intubation trachéale avec ventilation contrôlée

-        ECG et transférer en unité coronaire pour éventuelle reperfusion en cas d'élévation ST ou BBG d'apparition récente.

-        Effectuer un score de Glasgow

-        Rassembler des infos (cardiopathie préexistante ? surdosage médicamenteux ? HSA ?...)

-        Monito permanent ECG, TA, SatO2, RC et corriger les paramètres avec prudence.

-        Gazo (PO2, PCO2, acides/bases)

-        Biologie (anémie, iono, glycémie, fonction rénale, CK, CK-MB, tropo)

-        RX thorax

 

! Dans 10% des cas le patient présentera des crises E → à traiter → les antiE peuvent entraîner des hypoTA → être prêt à les traiter !

! L'hyperthermie est fréquente → antipyrétiques et cooling actif ! Une hypothermie modérée peut être bénéfique (en l'absence de sepsis, de MOF ou de choc cardiogénique sévère).

! Traiter toute hyperglycémie par une perfusion d'insuline !

 

PREVENTION DE L'ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE

 

Dans 80% des cas, l'arca est précédé de quelques heures par une détérioration des paramètres cliniques (++ hypoxie ou hypoTA). Ces cas évoluent le plus svt vers une AEsP/ asystolie de mauvais pronostic alors que leur survenue est le plus svt évitable → importance d'un diag et d'un tt précoce !

 

Les critères d'appel d'une équipe médicale d'urgence sont :

-        une menace d'obstruction de l'airway

-        un arrêt respiratoire – un RR < 5/min – un RR > 36/min

-        un arrêt cardiaque – un RC < 40/min – un RC > 140/min

-        une perte de conscience – une baisse du Glasgow de 2 points – un mal épileptique

-        un problème dépassant l'équipe de soins sur place

 

Les causes communes susceptibles d'entraîner un arca et à traiter sans retard sont:

 

CAUSES D'OBSTRUCTION RESPI	CAUSES D'ARYTHMIES
Sang	Syndrome coronarien aigu (infar/ angor)
Vomissements	Cardiopathie hypertensive
Corps étrangers	Cardiopathie valvulaire
Trauma gorge/ face	Cardiopathie héréditaire (synd. du QT long,…)
Épiglottite	Acidose
Gonflement laryngé (infection/ œdème)	Trouble ionique (K/ Mg/ Ca)
Laryngospasme	Hypothermie
Bronchospasme	Électrocution
Sécrétions bronchiques	Médocs (antiarythmiques, digoxine, antidépresseurs tricycliques,…)
Dépression du SNC

 

Dans tous les cas, il convient d'appeler de l'aide, d'assurer l'airway, de donner de l'O2 à haute concentration (5-8l), d'évaluer ABCDE (dont une biol, une gazo et un ECG) et de débuter un traitement supportif et étiologique le plus rapidement possible.