Appendicites

= infection appendiculaire. Urgence chirurgicale la plus fqte.

 

ETIOLOGIES

 

Infection habituellement endogène généralement par hyperpression luminale secondaire à une obstruction sur :

• Hyperplasie lymphoïde sous-muqueuse +++
• Stercolite/ corps étranger/ bouchon muqueux
• Hypertrophie pariétale sur colite inflammatoire (Crohn > RCUH)
• Formation de granulomes sur parasitose (Enterobius vermicularis, ascaris,…)
• Divers: yersiniose, tuberculose, sarcoïdose, fièvre typhoïde, amibiase, oxyurose, rougeole, EBV, CMV, tumeurs (tumeur carcinoïde dans ~0,5% des pièces opératoires), (sub)-occlusion,…

 

Exceptionnellement par voie hématogène.

 

CLINIQUE

 

Symptômes typiques :

• Douleur (100%) en FID (peut débuter en épigastique/ périombilicale puis migrer) sévère et continue, d'aggravation rapide. Les irradiations sont exceptionnelles.
• Troubles fonctionnels : V+ (30%), constipation (30%), diarrhée (30%)
• (sub)-Fièvre (50%) : 37,5-39,5°, généralement avec une discrète tachycardie

 

Signes typiques :

• Douleur à la palpation de la FID, rebond à la FID (très évocateur), signe de Rovsing (douleur en FID à la compression de la FIG… valeur diag ?)
• Défense pariétale quasi-constante si appendice latéro-caecale.
• Douleur au TR/TV

 

Formes "atypiques" fréquentes :

• Appendicite pelvienne :

·       Douleur hypogastrique

·       Dysurie, pollakiurie, ténesmes, diarrhée, faux besoins

·       DD : diverticulites, pyosalpinx, diverticulite

• Appendicite rétro-caecale :

·       Douleurs lombaires/ crête iliaque D, psoïtis (flexion spontanée de la cuisse dont l'extension est douloureuse)

·       DD : colique néphrétique, pyélonéphrite

• Appendicite sous-hépatique : tableau de cholécystite aiguë mais echo VB négative
• Appendicite méso-coeliaque : tableau d'occlusion fébrile du grêle
• Appendicite herniaire : tableau d'hernie étranglée
• Appendicite G en cas de situs inversus

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

Diag généralement clinique, des exams complémentaires ne se justifient qu'en cas de doute ou pour bilan préop.

• Biologie : hyperleucocytose (85%) à PNN (75%), CRP augmentée (95%)

·       VPN ~98% en cas de GB et CRP dans les normes

• Echo abdomino-pelviennne : Se 30-90% selon les formes, Sp 85-100%. Surtout utile au DD.
• CT-scan injecté : VPP ~98%. Indispensable en cas de doute diag.

 

EVOLUTION NATURELLE ET COMPLICATIONS

 

L'appendicite catarrhale est la forme limitée à des atteintes de la (sous)-muqueuse. Son évolution possible vers la guérison est discutée. Le stade suivant est l'appendicite ulcéreuse pouvant évoluer vers une abcédation, une gangrène, la formation d'un plastron ou une péritonite.

Complications :

• Abcédation, fistulisation
• Gangrène
• Péritonite généralisée par :

·       Perforation appendiculaire

·       Diffusion bactérienne

·       Gangrène extensive

·       Rupture d'un abcès péri-appendiculaire

 

Autres complications : métastases septiques, thrombose suppurée de la veine porte

 

Appendicite aiguë

Abcès péri-appendiculaire

Plastron

Péritonite

Fistulisation vers organes de voisinage

Gangrène (nécrose ischémique  extensive)

Guérison spontanée

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRAITEMENTS

 

Traitement de référence :

• Préparation préopératoire 1-3h : réhydratation IV 2-3L/24h, sonde gastrique en cas d'occlusion
• ABth :

·       Prophylactique si appendicite non compliquée: augmentin 2g IV

·       Curative durant > 48h si constatation per-op d'une appendicite suppurée/ gangréneuse/ perforée/ péritonite à adapter selon les prélèvements perops : augmentin 2g x 3 IV (en cas d'allergie à la pen : metronidazole 3 x 500mg + ciprofloxacine 2x 400mg IV/PO)

• Appendicectomie coelioscopique en urgence (à retarder à 3 mois en cas de plastron)

 

Le tt médical seul est toujours discuté. D'efficacité comparable à la chir, il semble néanmoins entraîner un haut taux d'appendicites récidivantes (jusqu'à 40%)… à l'étude…

 

ET L'APPENDICITE CHRONIQUE ?

 

L'évolution possible d'appendicites catarrhales régressant spontanément vers une appendicite chronique est discutée (Au vu du peu de succès des appendicectomies réalisées pour cette indication → diags portés à tort pour des colopathies fonctionnelles de la FID ?).

 

Diverses formes d'appendicites chroniques ont cependant été décrites (appendicite chronique atrophique, appendicite chronique oblitérante) interprétées généralement comme des involutions de l'appendice chez le sujet âgé ou l'évolution de malformations congénitales a minima.