Angiopathies amyloïdes cérébrales (AAC)
= groupe hétérogène d'angiopathies caractérisées par la présence de dépôts protéiques amyloïdes dans la paroi des vaisseaux cérébraux.
EPIDEMIOLOGIE
Haute prévalence, liée à l'âge (anapath : 30% à 60 ans et 90% à > 85 ans, 2% et 12% si prise en compte uniquement des lésions modérées à sévères). FR : maladie d'Alzheimer (80% des Alzheimers présentent une angiopathie amyloïde cérébrale), trisomie 21, légère prépondérance féminine. Cause sans doute sous-estimée de pathos cérébro-vasculaires (haute prévalence des autres FR d'AVC).
Physiopathologie : formation progressive de dépôts de protéines amyloïdes autour des cellules musculaires lisses de la média et de l'adventice → destruction de la couche musculaire, désorganisation architecturale avec épaississement et dégénérescence hylaine pariétale → fragilité vasculaire avec formation de microanévrismes et nécrose fibrinoïde + sténoses vasculaires.
CLASSIFICATION
L'immense majorité des cas sont les formes sporadiques des angiopathies amyloïdes cérébrales Aβ. Des formes héréditaires n'ont été qu'exceptionnellement décrites et sont toutes de type autosomiques dominantes.
- Angiopathies amyloïdes cérébrales Aβ (surproduction ou défaut de dégradation du peptide Aβ, produit de la protéolyse d'un récepteur membranaire codé par le chromosome 21)
o Formes sporadiques
· Touche les artères de petit et moyens calibres, les veines corticales et leptoméningées +- les capillaires corticaux
· Toutes les localisations du SNC sont possibles, mais la SB et la moelle sont généralement épargnées.
o Formes héréditaires
· De type hollandais
· De type flamand
· De type italien
· De type Iowa
- Angiopathie amyloïde cérébrale héréditaire à cystatine C = de type islandais
- Amyloïdose gelsoline = amylose familiale de type finlandais
- Angiopathie amyloïde cérébrale à transthyrétine = amyloïdose oculoleptoméningée familiale
- Angiopathie amyloïde cérébrale à protéine prion
- Angiopathies amyloïdes de nature biochique inconnue : angiopathie amyloïde de type Worster-Drought = de type britannique, angiopathie amyloïde familiale de type danois,…
- Rares formes secondaires → ++ manifestations extra-neurologiques (IRT, dialysés,…)
Récemment, on distingue également les AAC non inflammatoire, et les AAC associées à une réaction inflammatoire (susceptibles de répondre à un tt immuno-suppresseur). Représenteraient une très petite minorité des cas (mais encore peu de données → sous-estimé ?)
CLINIQUE
Généralement asymptomatique (découverte d'autopsie).
En cas de symptomatologie dans les formes sporadiques :
- AVC fréquement récidivants
o Hémorragiques (~30% des HIC [2ème cause] et 1ère cause ex-aequo avec l'HTA chez les > 70 ans)
· Généralement après 55 ans
· +++ lobaires, svt en frontal (malgré la prédominance post des lésions) mais pouvant toucher tous les lobes. Epargnent la SB profonde, les noyaux gris centraux et le tronc. Les hématomes cérébelleux sont rares.
· Possibles HSA/ HSD spontanés ou associés aux hématomes sous-jacents. Hémorragies intra-ventriculaires rares.
· Généralement d'évolution spontanément favorable et à haut risque de récidive hémorragique en cas d'intervention
o Ischémiques
· Multiples infarctus/ AIT corticaux de petite taille
- Leucoencéphalopathies diffuses aspécifiques (sur hypoperfusion chronique ?)
o Peuvent rarement présenter une forme clinico-radiologique évoquant un processsus tumoral → diag par biopsie, amélioration par corticoïdes
o Peuvent rarement présenter une forme clinico-radiologique (symptômes d'évolution subaiguë + leucoencéphalopathie asymétrique en FLAIR/T2) évoquant une atteinte (péri)-vasculaire inflammatoire.
- Démences < AVC multiples + leucoencéphalopathie + association significative à la maladie d'Alzheimer.
o Exclure l'association à une vasculite du SNC en cas de démence rapidement progressive
- Favoriserait la survenue de crises E partielles.
La survenue de troubles neuros transitoires (AIT / crises E patielles) précède / accompagne fréquemment la formation des hématomes. Une histoire clinique de troubles cognitifs sub-aigus / de céphalées chroniques / de crises E doit faire évoquer une AAC inflammatoire.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L'imagerie a pour but d'éliminer les DD et de rechercher la présence d'hématomes lobaires, de micro-bleeds, d'infarctus lacunaires, de lésions de la SB, d'une atrophie corticale aspécifique
1. EXAMEN ANAPATH
A réaliser systématiquement en cas d'intervention sur un hématome en cas de suspicion clinique. Le risque hémorragique réduit cependant fortement les indications. Les biopsies sont utiles en cas de leucoencéphalopathies pseudo-tumorales ou dans les cas associés à une vasculite.
2. CT-SCAN CEREBRAL INJECTE
- Utilité principale = éliminer les principaux DD. Très peu sensible aux micro-hémorragies
3. ANGIO-IRM
- aN fréquentes : atrophie, leucopathie périventriculaire, sidérose superficielle
- Contribution au diag positif : nécessité de réaliser une séquence T2* en écho de gradient, la plus sensible pour affirmer la présence de micro-hémorragies diffuses à prédominance cortico-sous-corticales (= micro-bleeds, hyposignaux punctiformes 2-5mm correspondant à l'accumulation de macrophages riches en hémosidérine à proximité de petits vssx) d'âges différents (permet donc également d'estimer l'évolutivité de la maladie).
- Les séquences FLAIR et pT2 sont utiles pour mettre en évidence des aN de la SB (++ plages d'hypersignal de la SB en FLAIR), indispensable pour caractériser une éventuelle leucoencéphalopathie associée. Des plages asymétriques avec effet de masse associé (! Effacement des sillons corticaux) suggère l'utilité d'un tt immunosuppresseurs dans un contexte de démence évolutive (des séquences de diffusion montrant un œdème vasogénique sont un argument supplémentaire).
- Elimination des DD : la 3D TOF permet la recherche d'anévrismes, une séquence pondérée en densité de proton permet de mieux visualiser les MAV et les séquences injectées permettent d'éliminer les tumeurs hémorragiques et les thromboses veineuses cérébrales.
- Suggèrent une AAC inflammatoire : lésions entreprenant les fibres en U, plages asymétriques avec effet de masse, PC lepto-méningé/ parenchymateux, images de vasculite (très rare), plages hyper-intenses en FLAIR/ T2 sans restriction de la diffusion, hydrocéphalie
4. ARTERIOGRAPHIE (6 axes : vertébrales, carotides internes et externes avec un temps veineux)
- GS mais de peu utilisée (IRM de plus en plus performante, invasive). Pas d'utilité pour le diag positif mais bien pour éliminer des DD (MAV, fistule durale, vasculite,…)
- Même dans le sous-groupe des leucoencéphalopathies inflammatoires potentiellement réversibles, l'artério ne montre habituellement pas de signes de vasculite.
1. PET-CT
Des lésions hypermétaboliques peuvent renforcer la suspicion d'AAC inflammatoire.
2. BIOL ET PL
Une VS élevée à la biol et/ ou une hyperprotéinorachie/ pléiocytose / bandes oligoclonales du LCR plaident pour une forme inflammatoire.
3. BIOPSIE CEREBRALE
Affirme le diag d'AAC. Présence inconstante d'infiltrats vasculitiques dans les AAC inflammtoires.
DIAGNOSTIC
Critères diagnostiques :
- AAC certaine : autopsie démontrant une hémorragie lobaire corticale/ cortico-sous-corticale + angiopathie amyloïde sévère + absence d'autre diag
- AAC probable avec preuve anapath : anapath démontrant une HH lobaire corticale/ cortico-sous-corticale + présence d'amyloïde + absence d'autre diag
- AAC probable sur base clinique et IRM : > 55 ans + HH multiples lobaires corticales/ cortico-sous-corticales + absence d'autre diag
- AAC possible sur base clinique et IRM : > 55 ans + HH lobaire corticale/ cortico-sous-corticale unique ou de siège inhabituel (tronc cérébral,…) + absence d'autre diag
Le diag doit être évoqué face à :
- HH cérébrale(s) lobaire(s) récidivantes ou multiples ou associée à une leucoencéphalopathie ou une démence ou survenant en cours de tt par antiplaquettaire/ anticoagulant ou de localisation inhabituelle (respectant les noyaux gris, le thalamus, la protubérance et le cervelet)
- Leucoencéphalopathie inexpliquée. On distingue en particulier :
o Celles sans atteinte des fibres en U : symétrique et associée à une atrophie et une démence comparable à la maladie d'Alzheimer
o Celles avec atteinte des fibres en U : asymétrique avec effet de masse (œdème vasogénique) associée à une démence rapidement progressive et susceptible de répondre aux immunosuppresseurs (composante vasculitique)
- Tout symptôme neurologique survenant chez un parent d'un sujet atteint
IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES
Aucun traitement spécifique… on ne peut que se borner à :
- Maîtrise des facteurs de risque d'AVC, en particulier l'HTA
- Pas de CI absolue mais éviter si possible les antiplaquettaires et anticoagulants
- Classiquement, on restreignait les indications neurochir. Les données récentes ne démontrent pas une augmentation de mortalité chez ces patients par rapport à la population générale en cas d'évacuation d'hématome
- Dans certains cas d'évolution aiguë ou sub-aiguë (démence rapidement progressive, crises E, apparition de déficits focaux) ou d'arguments à la PL / l'IRM pour une AAC inflammatoire/ une vasculite cérébrale → test thérapeutique (corticoïdes – ex : 1g/j IV 5j puis relais PO, cyclophosphamide, méthotrexate) → amélioration clinique / radiologique endéans le mois ?
- Dans les exceptionnelles formes pseudo-tumorales la clinique est svt améliorée par une corticoth
