Angiocholite aiguë

Une angiocholite aiguë correspond à l'inflammation aiguë de la voie biliaire principale, généralement associée à une infection bactérienne (++ E. Coli, Klebsellia, Ps. aeruginosa, entérocoques, proteus) de la bile.

Il s'agit d'une pathologie fréquente dont la cause principale est la présence d'une lithiase obstruant le cholédoque. Les causes plus rares incluent la compression du cholédoque par une tumeur des voies biliaires, une tumeur hépatique, une tumeur pancréatique, une tumeur de la papille ou du duodénum, des adénopathies,... La prise en charge est de règle intra-hospitalière.

Clinique

Clinique typique = triade de Charcot (complète dans seulement < 50-70% des cas ! Dans 10% des cas on a un ictère isolé et dans 30% l'ictère est absent) s'installant en 24 à 48 heures = douleurs biliaires puis + fièvre avec frissons puis + ictère. Des formes sévères nécessitant une prise en charge en soins intensifs sont possibles.

Examens complémentaires

Biologie = augmentation des polynucléaires neutrophiles dans 50-80%, anomalies des tests hépatiques quasi-constantes (hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée, élévation précoce des transaminases à ~ 5 x la normale, augmentation des PAL et GGT modérée dans les jours suivants), CRP généralement modérément augmentée. La diminution du PT < 70% signe une insuffisance hépato-cellulaire et constitue un signe de gravité. La lipasémie est fréquement discrètement élevée mais si elle est > 3 x la normale, cela signe une pancréatite associée.

Hémocultures à réaliser systématiquement

Diagnostic : ici l'échographie est fréquemment négative → si négative, recours à une écho-endoscopie ou bili-IRM

Complications

Abcès hépatiques, thrombose septique de la veine porte, cirrhose biliaire à terme (si épisodes récurrents sur lithiase persistante non traitée)

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Hospitalisation !

• Antispasmodique IV (ex : spasfon ou buscopan 40 mg puis 3 x 20 mg/ 24 heures) + anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS, ex : voltaren 75 mg puis 2 x 75 mg/ 24 heures) +- perfusalgan 1 g 3 x/ jour
  • Si contre-indication aux AINS (suspicion d'ulcère,...) : perfusalgan 2 g
  • Les morphiniques sont par principe contre-indiqués, mais ne pas hésiter à y recourir en cas de douleur résistante (ex: morphine 10 mg SC)
• Antibiothérapie couvrant les Gram négatifs, les streptocoques et les anaérobies, après la prise des hémocultures. Exemple de schéma :
  • Augmentin 3 x 2 g IV (+ amikacine 15 mg/ kg IV en cas de clinique sévère)
  • Si nosocomial : ceftazidime 3 x 2 g IV +- amikacine 15 mg/ kg IV (en cas de clinique grave ou d'antibiothérapie large spectre préalable : meropenem 3 x 1g IV + amikacine 15 mg/ kg IV)
• Avis gastro-entérologique : drainage biliaire, extraction et sphinctérotomie en cas de clinique sévère,…
• Avis chirurgical : cholécystectomie à distance

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD