Angines et pharyngites de l'adulte
(RHINO)-PHARYNGITES AIGUËS
= inflammation du rhinopharynx +- atteinte nasale. Essentiellement d'origine virale (rhinoV, coronaV, RSV, [para]-influenzae, adénoV, entéroV,…) et d'évolution spontanément favorable en 7-10j. Pathologie banale (3/10adultes/an)
Signes généraux modérés +- conjonctivite +- otalgie +- rhinorrhée, pharynx érythémateux
Le traitement est purement symptomatique (paracétamol, lavage des cavités nasales au sérum phy) en l'absence de complication (non prédictible par l'ampleur de la fièvre ou le caractère purulent de la rhinorrhée !). Une ABth n'est justifiable qu'en cas de survenue des rares complications :
- Otite moyenne aiguë (++ précoce chez l'enfant de < 2 ans), sinusite, laryngite
- Adénophlegmon cervical, abcès rétropharyngien
ANGINES (AMYGDALITES) AIGUËS
= inflammation aiguë des amygdales palatines. Selon l'âge, l'origine est virale à 50-90% et l'évolution spontanément favorable en règle. L'angine à streptocoque β-hémolytique du groupe A représenterait 25-40% des angines de l'enfant et 10-25% des angines de l'adulte. Les angines à streptocoque évoluent généralement favorablement en 3-4j mais justifient une ABth au vu des possibles complications (rares : RAA, GNA, complications septiques). Les exceptionnelles angines à Corynebacterium diphteriae, gonocoque et germes anaérobies justifient également une ABth mais sont de tableaux cliniques très différents.
Classiquement, on associait la fièvre ou un aspect éruthémato-putacé à une origine streptococcique probable. On considère aujourd'hui que seuls la microbio peut affirmer ce diag.
1. CLINIQUE
Fièvre jusqu'à 40°C, odynophagie, douleurs abdo, vomissements, céphalées, éruption, signes respis, syndrome grippal, adp sous-angulo-mandibulaires douloureuses,… Aspect modifié de l'oropharynx :
- Angine érythémateuse : aspect congestif
- Angine érythémato-putacée : + enduit purulent recouvrant les amygdales
- Angine vésiculeuse
- Angine ulcéreuse / pseudomembraneuse : rares, elles doivent faire évoquer une angine de Vincent / une mononucléose infectieuse / une diphtérie.
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- Frottis :
· Culture bactériologique = examen de référence, délai de 24-48h
· Test de détection rapide du streptocoque : Se 80-90% - Sp 97%, non remboursé
- Biol : une hyperleucocytose et/ou une CRP augmentées plaident pour une étiologie bactérienne
3. TRAITEMENTS
- Symptomatique : dafalgan 3x1g/j + tt local (ex : néogolaceptine spray)
- ABth si suspicion d'étiologie streptococcique : amoxicilinne 6-10j
· Indications : DEG, cultures / test rapide +, certaines pathos /antécédents (diabète, immunodépression, antécédent de phlegmon périamygdalien)
4. COMPLICATIONS LOCALES
- Phlegmon périamygdalien (collection suppurée) :
· Clinique : fièvre et dysphagie intenses, limitation de l'ouverture buccale, œdème de la luette, refoulement d'une loge amygdalienne en dedans
· Risque de rupture carotidienne par extension cervicale
· Traitement : Hospitalisation + ABth contre les BGP et anaérobies + drainage chir par voie endobuccale. Amygdalectomie à distance.
- Adénophlegmon cervical et cellulite cervicale extensive (diffusion régionale ganglionnaire/ celluleuse) :
· Clinique : torticolis, peau cervicale inflammatoire et tendue +- crépitation neigeuse, signes généraux intenses
· Traitement : Hospitalisation + ABth contre les BGP et anaérobies + drainage chir par voie cervicale
- Angines bactériennes récidivantes (> 3 angines / ans durant > 2ans) → envisager amygdalectomie
5. ANGINES PARTICULIERES
- Mononucléose infectieuse :
· Clinique : angine érythématoputacée / pseudomembraneuse, adp diffuses, signes généraux, pétéchies du voile, discrète HSM, ++ enfants/ ados
· ! risque de rash cutané en cas d'ABth inopportune
· Examens complémentaires :
§ Biol : hyperlymphocytose, augmentation modérée des transaminases
§ Sérologie EBV
· Traitement : corticoth en cas de signes généraux marqués
- Angine de Vincent :
· Clinique : angine unilatérale, préocément pseudomembraneuse puis ulcéreuse (enduit putacé grisâtre friable recouvrant une ulcération à bords surélevés irréguliers, signes généraux et adp modérées, hypersialorrhée, haleine fétide, ++ jeune adulte, ++ mauvais état dentaire
· Hémogramme banal, culture montrant une association fusospirillaire.
· DD : chancre syphillitique à éliminer (clinique : induration sous l'ulcération, sérologie treponema pallidum à J0 et J15) ! angine diphtérique (stade pseudomembraneux)
· Traitement : pénicilinne V
- Angine diphtérique (exceptionnelle) :
· ! 1er diag à évoquer devant une angine pseudomembraneuse, ++ si au retour d'un voyage (y compris Europe de l'Est et Russie) → sujet vacciné ?
· Clinique : fausse membrane épaisse, adhérente, recouvrant 1 ou 2 amygdales +- la luette, muqueuse saignant au contact
· Diag : frottis pour culture Corynebacterium Diphteriae
· Traitement à instaurer au moindre doute : antitoxine 50.000 U chez l'adulte + pénicilline
- Angines vésiculeuses
· Des vésicules sur les amygdales affirment l'origine virale mais elles disparaissent rapidement au profit d'une présentation érythémateuse/ érythématoputacée
· Angine herpétique (HSV1) : adulte jeune, début brutal, muqueuse rouge vif recouverte de vésicules laissant place à des exsudats blanchâtres. Traitement symptomatique.
· L'herpangine (coxsackie gr A) réalise un tableau similaire, ++ enfant < 5 ans.
· Scarlatine : très rare, signes généraux intenses avec fièvre très élevée, amygdales et pharynx érythémateux, langue blanche avec des bords carmins, exanthème apparaissant à 24h au niveau scapulaire puis descendant. Faire un frottis strepto. Traitement : cf angine streptococcique.
- Angine gangréneuses et nécrosantes (infections anaérobies sur un terrain débilité) : quasi-disparues
