Angines et pharyngites de l'adulte

Une (rhino)-pharyngite est une inflammation pharyngée (+- nasale). Une angine ou amygdalite est une inflammation des amygdales palatines. Elles peuvent survenir isolément ou conjointement, leur distinction n'étant pas toujours possible et n'ayant aucune importance clinique : la sémiologie, les complications et la prise en charge sont similaires dans tous les cas de figure.

Il s'agit de pathologies banales (incidence d'environ 3 cas/ 10 adultes/ an et motif d'environ 15% des consultations en médecine générale), généralement d'origine virale et ne nécessitant dans l'immense majorité des cas qu'une prise en charge symptomatique.

Agents pathogènes

L'origine est virale (rhinovirus, coronavirus, RSV, [para]-influenzae, adénovirus, entérovirus,… plus rarement EBV, HIV, CMV, HSV) dans 50 à 90% des cas selon les séries. La majorité des infections bactériennes sont dues aux streptocoques β-hémolytique du groupe A (représenteraient 25 à 40% des cas pédiatriques et 10 à 25% des cas adultes), plus rarement à des staphylocoques, pneumocoques, mycoplasma ou chlamydia pneumoniae, bordetella pertussis, fusobactérium, gonocoques, tréponème pallidum, corynebacterium diphteriae...

Clinique

On peut retrouver une association variable de : fièvre jusqu'à 40°C, odynophagie, douleurs abdominales (fréquentes chez l'enfant), vomissements, céphalées, éruption, toux, syndrome grippal, céphalées, adénopathies sous-angulo-mandibulaires douloureuses, conjonctivite, otalgie, rhinorrhée,… Aspect modifié du pharynx et de la cavité orale :

• Pharyngite : pharynx érythémateux
• Angine érythémateuse : aspect congestif
• Angine érythémato-putacée : aspect congestif et enduit purulent recouvrant les amygdales
• Angine vésiculeuse
• Angine ulcéreuse ou pseudomembraneuse : rares, elles doivent faire évoquer une angine de Vincent, une mononucléose infectieuse ou une diphtérie.
• Présence d'un rash : doit faire évoquer une scarlatine.

Le diagnostic positif est aisé à établir. Hors quelques étiologies particulières (cf infra), la clinique a été démontrée insuffisante pour différencier une étiologie virale d'une étiologie bactérienne (en particulier streptococcique). Ainsi, alors que classiquement on associait la fièvre ou aspect érythémato-putacé à une angine streptococcique, on considère aujourd'hui que seule la microbiologie peut affirmer ce diagnostic.

Que l'infection soit d'origine virale ou bactérienne, l'évolution est généralement spontanément résolutive endéans les 10 jours (le plus souvent en 3 à 5 jours).

Angines particulières (rares)

• Mononucléose infectieuse (Epstein-Barr Virus) :
  • Clinique : angine érythématoputacée ou pseudomembraneuse, adénopathies diffuses, signes généraux, pétéchies du voile, discrète hépato-splénomégalie, ++ enfants/ ados
  • Risque de rash cutané en cas d'antibiothérapie inopportune
  • Possible cytolyse hépatique discrète à modérée et lymphocytose à la biologie. Sérologies EBV.
• Angine de Vincent (fusobactéries) :
  • Clinique : angine unilatérale, précocément pseudomembraneuse puis ulcéreuse (enduit putacé grisâtre friable recouvrant une ulcération à bords surélevés irréguliers, signes généraux et adénopathies modérées, hypersialorrhée, haleine fétide. Survient le plus fréquemment chez les jeunes adultes et sur mauvais état dentaire
  • Hémogramme banal, culture montrant une  association fusospirillaire.
  • Diagnostics différentiels à évoquer : chancre syphillitique à éliminer (clinique : induration sous l'ulcération, sérologie treponema pallidum à J0 et J15), angine diphtérique (stade pseudomembraneux)
• Angine diphtérique (Corynebacterium diphteriae, exceptionnelle) :
  • Premier diagnostic à évoquer devant une angine pseudomembraneuse, surtout au retour d'un voyage (y compris Europe de l'Est et Russie)
  • Clinique : fausse membrane épaisse, adhérente, recouvrant 1 ou 2 amygdales +- la luette, muqueuse saignant au contact
  • Diagnostic : frottis pour culture
• Angines vésiculeuses
  • Des vésicules sur les amygdales affirment l'origine virale mais elles disparaissent rapidement au profit d'une présentation érythémateuse ou érythématoputacée
  • Angine herpétique (HSV1) : adulte jeune, début brutal, muqueuse rouge vif recouverte de vésicules laissant place à des exsudats blanchâtres. Traitement symptomatique.
• Scarlatine : très rare chez l'adulte, signes généraux intenses avec fièvre très élevée, amygdales et pharynx érythémateux, langue blanche avec des bords carmins, exanthème apparaissant à 24 heures au niveau scapulaire puis descendant. Faire un frottis strepto. Traitement : cf angine streptococcique
• Angine gangréneuses et nécrosantes (infections anaérobies sur un terrain débilité) : quasi-disparues

Complications

Elles sont rares à exceptionnelles et ne sont à évoquer que sur base de signes d'appels cliniques. Leur survenue n'est pas prédictible sur base de l'ampleur de la fièvre ou du caractère purulent de la rhinorrhée.

Complications locales

• Phlegmon périamygdalien (collection suppurée) :
  • Clinique : fièvre et dysphagie intenses, limitation de l'ouverture buccale, œdème de la luette, refoulement d'une loge amygdalienne en dedans
  • Risque de rupture carotidienne par extension cervicale (exceptionnel)
• Adénophlegmon cervical et cellulite cervicale extensive (diffusion régionale ganglionnaire et cellulitique) :
  • Clinique : torticolis, peau cervicale inflammatoire et tendue, éventuelle crépitation neigeuse à la palpation, signes généraux intenses
• Angines bactériennes récidivantes
  • Définition variable. On considère généralement la survenue de 6 épisodes sur un an, plus de 4 épisodes annuels durant 2 ans ou plus de 3 épisodes annuels durant au moins 3 ans.
  • Envisager une amygdalectomie

Examens complémentaires

​La réalisation d'examens complémentaires est généralement inutile et il n'existe pas de consensus quant aux conditions de leur prescription (cf prise en charge).

• Frottis :
  • Culture bactériologique : examen de référence, délai de 24 à 48 heures
  • Test de détection rapide du streptocoque : spécificité de 95 à 97%, sensibilité de 50 à 90%, non remboursé
• Biologie : une hyperleucocytose et/ ou une CRP modérément ou fortement augmentées plaident pour une étiologie bactérienne. N'a cependant pas d'indication hors les rares complications
• Une imagerie radiologique (CT-scanner) ne se justifie qu'en cas de suspicion de phlegmon

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Symptomatique : paracétamol 3 x 1 g/ jour +- analgésique local (ex : néogolaceptine spray), lavage des cavités nasales au sérum physiologique, repos,...
• Hors complications, doit-on envisager une antibiothérapie ?
  • Quand envisager une étiologie streptococcique ?
    • Il n'y a pas d'evidence sur cette question. Par consensus, en cas de présence d'au moins deux critères parmi : fièvre, absence de toux, adénopathies cervicales sensibles, exsudat amygdalien.
  • Une antibiothérapie est-elle réellement utile en cas d'étiologie streptoccique ?
    • Il n'y a pas d'evidence suffisante pour conclure qu'une antibiothérapie réduit significativement le risque de rhumatisme articulaire aigu ou de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique 
  • Sous ces réserves, si l'on envisage une antibiothérapie (à réduire au maximum) :
    • Antibiothérapie (ex : penicilline V 1.10⁶ UI 4x/ jour ou amoxicilinne 2 x 500mg/ jour durant 10 jours PO)
      • Suspicion d'étiologie streptococcique
      • De façon empirique en cas de rash scarlatiforme, de patient très dégradé ou particulièrement à risque (diabète, immunodépression, antécédent de phlegmon périamygdalien ou de rhumatisme articulaire aigu, contexte épidémiologique à risque)
      • En cas de test antigénique rapide (ou de cultures) positif dans les autres situations
• Envisager une amygdalectomies en cas d'angines récidivantes (cf supra)
• Prise en charge spécifique des complications le cas échéant :
  • Phlegmon périamygdalien :
    • Hospitalisation + antibiothérapie contre les Gram positifs et anaérobies + drainage chirurgical par voie endobuccale. Amygdalectomie à distance.
  • Adénophlegmon cervical et cellulite extensive :
    • Hospitalisation + antibiothérapie contre les BGP et anaérobies + drainage chirurgical par voie cervicale.
• Prise en charge spécifique de diverses mais rares étiologies particulières le cas échéant :
  • Mononucléose infectieuse : anti-inflammatoires voir corticothérapie PO à visée symptomatique en cas de symptômes généraux marqués
  • Angine de Vincent : antibiothérapie (penicilline V ou amoxicilline)
  • Angine diphtérique (traitement à instaurer au moindre doute) : antitoxine 50.000 U chez l'adulte + pénicilline
  • Angines gangréneuses et nécrosantes : avis infectiologique et chirurgical systématiques

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD