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Anémies hémolytiques

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EXEMPLE D'ALGORITHME D'ORIENTATION ETIOLOGIQUE

ANEMIE HEMOLYTIQUE


Test de Coombs direct


AUTO-IMMUNES


NON IMMUNES


Etude immunologique


Positif


Eliminer médocs/ Allo-Ac : maladie hémolytique du nouveau-né/ transfusion récente


Négatif


AAc chauds (IgG) 80%


AAc froids (IgM) 20%


Bilan étiologique

Ac antinucléaires et anti-ADN, électrophorèse et immuno-électrophorèse des protéines +- BOM +- typage des lymphocytes +- CT thoraco-abdomino-pelvien


Bilan étiologique

 Électrophorèse et immuno-électrophorèse, CT thoraco-abdomino-pelvien +- BOM


Test de Coombs indirect


Négatif


Présence de schistocytes au frottis ?


Oui


Non


Anomalies de forme des GR au frottis ?

+

Electrophorèse de l'Hb


Thrombopénie ?


Oui


Non


Recherche d'une microangiopathie

 CIVD, SHU, PIT, PTT, HELLP sd, HIV, néo,…


Recherche d'une macroangiopathie

 Prothèses valvulaires, angiome, thrombose, athérosclérose sévère, valvulopathies,…


Eliminer médocs/ infections / intoxications


Sphérocytose ?

Elliptocytose ?

Thalassémie ?

Drépanocytose ?


Si négatif : compléter bilan étiologique

Cytométrie de flux (HPN), écho abdo (hypersplénisme?), toxico,  dosage des enzymes érythrocytaires

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


On peut retrouver dans toute anémie hémolytique :

-        Signes cliniques : signes généraux d'anémie, splénomégalie, ictère

·       Plus souvent retrouvés en cas d'hémolyse aiguë intra-vasculaire : malaise intense, t°, frissons, céphalées, V+, d+ lombaire et abdos, pâleur intense, état de choc, urines rares de couleur porto

-        Signes biologiques : anémie le plus svt normocytaire/ légèrement macrocytaire, hyperréticulocytose, haptoglobine effondrée, bilirubine libre élevée, LDH élevée

·       Plus souvent en cas d'hémolyse aiguë intravasculaire : hémoglobinémie élevée, hémoglobinurie, microsphérocytes au frottis sanguin

 

ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES

 

Anémies hémolytiques acquises d'origine extra-corpusculaire, elles sont rares, de pronostic médiocre et pouvent s'observer à tout âge. Leur diagnostic repose sur la mise en évidence d'une hémolyse et la présence d'auto-Ac.

 

1.     TESTS DIAGNOSTIQUES

 

En cas de positivité de ces tests, il faudra typer les AAC mis en évidence.

 

a)      Test de Coombs direct = Test direct à l'antiglobuline = TDA

 

= examen fondamental = mise en contact de GR préalablement lavés avec des Ac monoclononaux spécifiques anti-IgG/ anti-C3/ anti-IgA/ anti-IgM → positif en cas d'agglutination → démontre une incompatibilité fœto-maternelle/ une réaction post-transfusionnelle/ une AHAI.

 

b)     Test de Coombs indirect = Test indirect à l'antiglobuline = TIA

 

= moins Se et Sp que le TDA, mais utile en cas de haute suspicion d'AHAI à TDA négatif = mise en évidence d'Ac circulants non agglutinants = mise en contact du sérum du patient avec des GR tests → lavage des GR → incubation en présence d'une antiglobuline → positif en cas d'agglutination = mise en évidence d'Ac sérique.

 

2.     AHAI A AUTO-ANTICORPS CHAUDS

 

++ signes d'hémolyse extra-vasculaire.

 

a)      Etiologies

 

-        AHAIc médicamenteuses ou post-infectieuses

·       Evolution de règle favorable en qq semaines après retrait du médoc/ résolution infection

-        AHAIc secondaires à une maladie systémique

·       Pronostic conditionné par l'évolution de la maladie sous-jacente (LED, lymphomes NH)

·       Le traitement est essentiellement symptomatique + traitement étiologique +- corticoth

-        AHAIc idiopathiques

·       Evolution chronique, mortalité globale de 5-20% (ischémie myocardique chez les vieux, risque accru de TVP, complications infectieuses dues au traitement)

·       !! un lymphome ou une myélodysplasie peut apparaître jusqu'à 4 ans post diag d'une AHAIc "idiopathique"

·       Le traitement est symptomatique (!!! Surveillance étroite en cas de transfusions :  apparition d'allo-Ac?) + corticothérapie :

§ commencer par 1mg/kg/j d'équivalent prednisone durant 3-4sem puis réévaluer :

1.     si réponse : continuer à doses progressivement dégressives jusqu'à 4-12 mois après obtention d'une rémission.

2.     si pas de réponse (20%) : envisager corticoth IV (bolus de 500-1000mg/j durant 3j)/ Ig IV (rituximab)/ splénectomie (++ pour les vieux tolérant mal une immunodépression)/ immunosuppresseurs (à réserver en cas d'échec de tous les  autres traitements)

-        Le syndrome d'Evans = AHAI + PTI +- neutropénie auto-immune

·       Très rare (0,3-2% des PTI/AHAI de l'adulte)

·       Idiopathique ou secondaire

 

b)     Bilan étiologique

 

En dehors d'une étiologie évidente, on réalisera un bilan à la recherche d'une maladie primaire :

-        Ac antinuclaires et anti-ADN, Ac anticardiolipides et recherche d'un anticoagulant circulant de type lupique

-        Electrophorèse + immunoélectrophorèse des protéines

-        Phénotypage des lymphocytes circulants en cas d'hyperlymphocytose

-        Eventuellement : CT-scan thoraco-abdomino-pelvien/ PET-CT

-        Biopsie ostéo-médullaire si hypogammaglobulinémie et/ ou présence d'Ig monoclonales et/ou adp profondes au CT

 

3.     AHAI A AUTO-ANTICORPS FROIDS

 

Se caractérisent généralement par un TDA positif de type complément (C3). Possible manifestations d'acrosyndromes. ++ signes d'hémolyse extravasculaire.

 

-        AHAIf aiguës transitoires post-infectieuses (MNI, primo-infection au CMV, hépatites, oreillons, HIV, mycoplasme, listéria, légionelles,…)

-        Hémoglobinurie paroxystique a frigore

·       Exceptionnelle chez l'adulte (syphillis tertiaire++)

·       Traitement quasi-purement symptomatique. Intérêt modéré de l'éculizumab…

-        Maladie des agglutinines froides (MAF)

·       Forme chronique de l'adulte > 50 ans

·       Représente 10-20% des AHAI de l'adulte, 1 cas/ million d'hab/ an

·       Associée dans 90% des cas à une IgM k monoclonale de faible intensité

·       Etiologies :

§ Idiopathique

§ Secondaire : hémopathies (lymphome NH, LLC, Waldenström), cirrhose,…

·       Généralement résistante à la corticoth ou la splénectomie. L'utilité du chlorambucil, du rituximab et d'autres biothérapies est toujours discuté…

·       Traitement symptomatique + éviter/ se protéger du froid

 

AUTRES ANEMIES HEMOLYTIQUES IMMUNES

 

1.     ALLO-IMMUNISATION TRANSFUSIONNELLE

 

= présence dans le plasma du receveur d'Ac dirigés contre les Ag des GR transfusés. L'incompatibilité ABO est la 1ère cause d'accidents transfusionnels mortels.

 

La clinique est variable :

-        Inefficacité transfusionnelle

-        Ictère post-transfusionnel sur hémolyse extravasculaire

-        Hémolyse aigue avec symptômes d'hémolyse intravasculaire : frissons, t°, lombalgies, hémoglobinurie, choc, IRA, CIVD,…

 

Traitement : arrêt des transfusions et supportif.

 

2.     ANEMIES HEMOLYTIQUES IMMUNO-ALLERGIQUES

 

= AH consécutive à la formation d'Ac consécutive à une prise médicamenteuse :

-        TCD de type IgG : amppicilline, céphalosporines, cisplatine, érythromycinee, pénicilline, streptomycine, tétracyclines, tircacilline,…

-        TCD de type complément :  céfotaxime, ceftazidime, chlorambucil, chrlopromazine, hydralazine, phénacétine, quinine et dérivés, rifampicine, streptomycine, sulindac, tolbutamide,…

 

L'hémolyse débute généralement brrutalement après la prise d'une dose et cesse rapidement à l'arrêt.

 

ANEMIES HEMOLYTIQUES NON IMMUNES

 

Face à une AHNI, la première démarche consistera à éliminer :

-        Infections : ++ malaria et septicémies bactériennes → goutte épaisse + hémocs au moindre doute

-        Intoxications : saturnisme, agents oxydants, venins serpents/ insectes

-        Causes médicamenteuses :

 

1.     AHNI PAR FRAGMENTATION (PRESENCE DE SCHISTOCYTES AU FROTTIS SANGUIN)

 

a)      Microangiopathies thrombotiques

 

= association d'une AH mécanique (schistocytes), d'une thrombopénie et de lésions thrombotiques des petits vaisseaux.

 

-        Le PTT = Purpura thrombotique thrombocytopénique

·       Diag a affirmer devant : AH mécanique + thrombopénie + fièvre + atteinte du SNC + atteinte rénale.

-        Le SHU = Syndrome hémolyse-urémie

·       Quasi exclusivement chez l'enfant après une infection à E coli 0157:H7

·       Précédé de t° et signes digestifs, début brutall avec pâleur + ictère + syndrome hémorragique + IRA.

·       L'IRA conditionne le pronostic. Le traitement est purement supportif.

 

b)     Macroangiopathies

 

-        Fragmentation intracardiaque

·       Concerne les prothèses valvulaires (++ mécaniques) >>> valvulopathies non opérées

 

2.     AHNI SANS FRAGMENTATION

 

a)      Hémoglobinurie paroxystique nocturne (rare)

 

Affection clonale acquise de la cellule souche hématopoïétique caractérisée par une hémolyse intravasculaire, avec svt exacerbation nocturne, une pancytopénie et un risque accru de thromboses veineuses. Affection chronique de traitement difficile (symptomatique +- allogreffe de moelle).

 

b)     Hémoglobinopathies héréditaires

 

(envisager splénectomie en cas d'hypersplénisme)

 

-        Drépanocytose (anémie falciforme, autosomique récessive)

·       = la plus fréquente des Hbinopathies < mutation de la chaîne β de la globine > HbS, la désoxy-HbS étant capable de se polymériser in vivo →  déformation des GR en faux avec capacité d'adhésion accrue à l'endothélium (risque vaso-occlusif microcirculatoire) dans certaines circonstances (hyperthermie, acidose, déshydratation, hypoxie, IR,…)

·       Homozygotes = malades, hétérozygotes = généralement porteurs sains

·       Spécifique des noirs

·       Chez le petit enfant : risque = ++ anémie, infections, crises douloureuses osseuses, séquestration splénique, AVC isschémiques

·       Chez l'ado et l'adulte : risque = ++ complications viscérales dégénératives (glomérulopathie interstitielle, cirrhose sur hémochromatose ou HCV, rétinopathies, nécroses de hanche et tête humérale, HTAP, AVC)

·       Principales complications vaso-occlusives aiguës :

§ Crise vaso-occlusive osseuse simple

1.     Douleurs osseuses intenses +- t°, hyperPNN, hyperLDH

2.     Traitement : repos au chaud, hyperhydratation, alcalanisation, paracétamol +- codéine ou morphiniques, apport systématique de folates

a.      En cas de crise très sévère : envisager un échange transfusionnel partiel (saignée + transfusion de concentrés de GR pour diminuer le taux d'HbS) si Hb pas trop abaissée, sinon transfusions classiques, envisager hydroxyurée dans les cas les plus sévères

§ Crises vaso-occlusives compliquées (risque vital)

1.     → immédiatement idem + envisager échanges transfusionnels rapides

2.     Priapisme grave : risque de nécrose des corps caverneux

3.     Syndrome thoracique aigu = symptômes thoraciques (dyspnée/ douleur/ toux) + infiltrat radiologique + fièvre →  envisager nécessité USI/ VM

4.     AVC, rares chez l'adulte → CT au moindre doute

5.     Syndrome douloureux abdominal, rares chez l'adulte < ischémie mésentérique, infarctus/ séquestration splénique ou hépatique, cholécystite, angiocholite, pancréatite, pyélonéphrites

6.     Aggravation brutale et sévère de l'anémie → toujours rechercher une splénomégalie (séquestration splénique ?? → urgence vitale)

7.     Infections : même si une fièvre peut s'observer en cas de crise vaso-occlusive simple, tout drépanocytaire fébrile doit être considéré comme suspect de pneumococcicémie → hospit et ABth empirique contre les germes encapsulés + recherche d'une éventuelle ostéomyélite (++ si retour d'Afrique)

-        β-thalassémies (++ africains, méditérannée, Inde, Asie du Sud-Est)

·       Thalassémies mineures (hétérozygotes)

§ → svt microcytose sans anémie importante, à détecter pour poser l'indication d'un conseil génétique

·       Thalassémies intermédiaires et méjeures

§ → hématopoïèse inefficace avec hématopoïèse extra-médullaire, déformations osseuses (faciès mongoloïde et épaississement de la voûte crânienne), hyperabsorption du fer, splénomégalie

§ → ++ révélée dans la petite enfance par anémie sévère avec DEG

§ Pronostic sévère, surtout lié à la surcharge en fer (cardiopathie  hypertrophique et dilatée, cirrhose hépatique, poly-endocrinopathies)

§ Le traitement est similaire à celui des syndromes drépanocytaires majeurs

-        α-thalassémies (++ Asie du Sud-Est)

·       semblables aux β-thalassémies mineures si 1/ 2 gènes atteints

·       semblables aux β-thalassémies intermédiaires si 3 gènes atteints = hémoglobinose H

·       généralement létale in-utéro si 4 gène atteints

 

c)      Anémies hémolytiques héréditaires par anomalies membranaires (très rares)

 

-        Sphérocytose héréditaire = maladie de Minkowski et Chauffard

·       Autosomique dominante dans 70%, mutation de protéines du squelette sous-membranaire (++ ankyrine/ bande 3) → élimination progressive des fragments membranaires anormaux danss la rate → diminution de la surface du GR qui acquiert une forme sphérique et devient non déformable

·       Détectée ++ durant l'enfance : subictère, fatigabilité.

§ Cependant la maladie peut rester longtemps compensée et ne se révéler qu'à l'occasion de complications :

1.     "Crises de déglobulisation" (souvent liée à une anémie virale surajoutée)

2.     Lithiase vésiculaire précoce

3.     Tuméfaction indiquant une hématopoïèse extramédullaire

·       Suggérée par les atcdts familiaux et sphérocytes au frottis. Diag de certitude : diminution de résistance osmotique des GR dans une solution hypotonique et autohémolyse excessive invitro

·       Traitement symptomatique = splénectomie (si on doit la retarder : traitement supportif + supplémentation 1mg/j d'acide folique)

-        Autres : elliptocytose, stomatocytose, poïkilocytose héréditaire, acanthocytose

 

d)     AH héréditaires par déficit enzymatique (très rares)

 

-        Déficit en G6PD (chr X)

·       → altération du potentiel d'oxydorécution cellulaire → évolution par poussées d'hémolyse svt secondaires à des prises alimentaires (ex classique: favisme)/ médicamenteuses (antipaludéens, sulfamides antibactériens,…) ou une virose

·       Evocateur mais inconstant : corps de Heinz dans les GR. Diag de certitude : dosage direct enzymatique.

·       Traitement symptomatique = éviction des facteurs déclenchants. Splénectomie inefficace

-        Déficit en pyruvate-kinase (autosomique récessif)

·       Diag de certitude par dosage direct enzymatique

·       Traitement symptomatique, efficacité inconstante et incomplète de la splénectomie

-        Autres (exceptionnels, généralement autosomiques récessifs)

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