Amyloses (amyloïdoses)
= groupe hétérogène de maladies très rares (excepté certaines formes localisées telles que la maladie d'Alzheimer) caractérisées par l'accumulation extracellulaire d'une substance protéique pathologique (fibrilles, substance amyloïde = affinité pour le rouge Congo). Serait très fréquente de façon asymptomatique chez les personnes > 90 ans.
L'incidence des amyloses systémiques serait ~5/ million d'hab/an. De façon générale, le pronostic est mauvais : survie de 2-4 ans en cas d'atteinte rénale, de 6 mois en cas d'atteinte cardiaque.
CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE – ETIOLOGIES
- AMYLOSES AA (= secondaire)
Précurseur = apoSAA
Secondaires à :
- Infections (Tbc, ostéomyélite, ulcères cutanés,…)/ inflammations chroniques (Arthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique, Crohn, RCUH,…)
- Tumeurs
- Syndrome de Muckle et Wells
- …
Contexte évocateur. Dans le cas d'une découverte fortuite, toujours rechercher un cancer.
- AMYLOSES AL (= primaire/ associée à un myélome ou un Waldenström)
Précurseur = chaîne légère d'Ig. Physiopathogénie semblable au myélome multiple.
Clinique évocatrice : macroglossie, purpura ecchymotique en lunettes, atteintes ostéo-articulaires/ pulmonaires/ VAS/ vessie, hépatomégalie
Biologie évocatrice : déficits en facteurs IX et X, prolifération lymphoplasmocytaire, Ig/ chaîne légère monoclonale dans le sang/ l'urine
Très mauvais pronostic (2 ans de survie moyenne en l'absence de tt). Taux de récidive sur le greffon très important en cas de greffe des organes atteints (> 80%).
- AMYLOSES ATTR
- Amyloses héréditaires (mutation transthyrétine)
Toujours rechercher une histoire familiale (++ en cas d'atteinte neuropathique/ rénale/ cardiaque/ cutanée/ oculaire)… mais svt méconnue… Rechercher une mutation de la transthyrétine
Pronostic variable (jusqu'à 15 ans de survie)
- Amylose sénile (transthyrétine normale)
Dépôts limités au cœur (diag repose sur biopsie endomyocardique). ++ > 65 ans.
- AUTRES AMYLOSES
- AH (< chaîne lourde d'Ig)
- AApoA1 (< apoA1) < héréditaire
- AGel (< gelsoline) < héréditaire
- ND (< chaîne α du fibrinogène ou lysozyme) < héréditaire
- Aβ2M (< β2-microglobuline) < IRC terminale
- ACys (< cystatine C) < hémorragie cérébrale héréditaire
- Aβ (< précurseur de la protéine ββPP) < Alzheimer (= forme localisée)/ trisomie 21/ hémorragie cérébrale héréditaire
- AScr (< précurseur de la protéine scrapie) < enc&éphalopathie spongiforme, scrapie Gerstmann
- Acal (< procalcitonine) < cancer médullaire thyroïdien
- AANF (< facteur atrial natriurétique) = amylose auriculaire isolée
- AIAPP (< polypeptide amyloïde des îlots de Langerhans) < diabète 2/ insulinome
CLINIQUE
Les atteintes systémiques les plus fréquentes : néphropathie > cardiomyopathie > neuropathie
Peu spécifique, à évoquer devant une association de signes/dans un contexte évocateur :
- Signes cutanés
· purpura facial en lunettes est très évocateur
· macroglossie est très évocateur
· macules, papules, nodules, bulles, lésions sclérodermiformes, alopécies, dystrophie unguéale
- canal carpien
- signes neurologiques : neuropathie végétative (troubles du transit, impuissance, hypoTA orthostatique, troubles de la sudation/ miction), neuropathie sensitive, neuropathie motrice (tardive)
- signes rénaux : protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale
- signes cardiaques (conditionnent souvent le pronostic! = cardiomyopathie amyloïde restrictive, dans 10% des cas) : arythmies, troubles de la conduction, insuffisance cardiaque. Rarement : embolies artérielles, angor
- signes digestifs : dysphagie, diarrhée, pseudo-obstruction, occlusion, perforation, HH digestives, HSM (fréquent), hypertension portale avec ascite/ ictère/ rupture hépatique (rare)
- signes respiratoires : dyspnée, toux, hémoptysies
- signes oculaires divers
- signes rhumatologiques (rares) : arthropathie déformante des épaules/ des genoux, lésions ostéolytiques avec fractures pathologiques
- signes vésicaux : hématurie
- complications hémorragiques graves
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
DIAGNOSTIC :
- Biopsies avec examen immuno-histo-chimique → diag de certitude et type
· Des lésions si facilement accessibles
§ Sinon commencer par biopsies de tissus facilement accessibles pouvant porter des lésions cliniquement silencieuses : biopsies rectales/ de glandes salivaires accessoires labiales (bien plus sensible que la biopsie gingivale), aspiration de graisse sous-cutanée abdominale
- + dosage de l'amyloïde A protéine +- recherche d'une mutation de la transthyrétine
BILAN D'EXTENSION :
- Biologie : créat, électrophorèse des protéines, enzymes hépatiques, hémato et formule, coag, cortisol (surrénales?)
- Urines de 24h : protéinurie
- Echo rénale + foie + rate
- RX thorax
- Echo cœur
+- scinti Tc +- holter +- manométrie œsophagienne +- bilan de maldigestion/ malabsorption +- électrophysiologie +- FO et lampe à fente +- CT cérébral
TRAITEMENTS
Traitements spécifiques :
- Amylose AA : traitement étiologique si possible (contrôle strict de l'inflammation par des immunosuppresseurs au besoin, colchicine dans le cas de la fièvre méditerranéenne familiale)
- Amylose AL : traitement similaire à celui du myélome multiple (chimioth lourde avec autogreffe de moelle osseuse)
- Amylose ATTR héréditaire : transplantation hépatique (transthyrétine synthétisée par le foie)
Traitements symptomatiques (dialyse, tt de l'IC, greffe rénale ou cardiaque,…)
! même en cas de traitement efficace, les lésions déjà installées ne régressent pas !