Acromégalie

= maladie secondaire à une hyperproduction de GH. Incidence ~3/ million / an, rare : prévalence ~50/ million

 

ETIOLOGIES

 

1. ADENOMES HYPOPHYSAIRES A GH (95%)

 

! 98% des adénomes de l'antéhypophyse sécrètent de la GH.

- le plus fqt = adénomes mixtes (PRL + GH / GH +TSH), tous ne sont néanmoins pas symptomatiques. 30% des acromégalies sont liées à une hyperprolactinémie…

- adénomes à GH purs

! possible association avec une NEM1

 

Suspicion d'une base génétique (40% de mutation activatrice du récepteur au GRF = GHRH)

 

2. SYNDROMES PARANEOPLASIQUES A GH + IATROGENES (rares)

 

Tumeurs pancréatiques, lymphomes, iatrogène.

 

3. SYNDROMES PARANEOPLASIQUES A GHRH (rares)

 

Cancer bronchique carcinoïde ou à petites cellules, tumeurs pancréatiques, carcinome médullaire de la thyroïde, adénome surrénalien, phéochromocytome.

 

PHYSIOPATHOLOGIE

Hypothalamus

Hypophyse

Somatostatine –

+ GHS

+GHRH

GH +

IGF-1Revoir les causes ophtalmo/ iatrogènes/ toxiques Exclure un CBH + III !!!

ANABOLISME

Tissus périphériques

+

–

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pathogénie :

-        Effets de GH et IGF1 :

o   Somatiques : stimulation de la croissance des os, peau, cartilages, viscères, conjonctif,…

o   Métaboliques : rétention d'urée, antagonisme de l'insuline, lipolyse, hypercalciurie, hyperphosphatémie,…

-        Eventuels effets mécaniques tumoraux (céphalées, hémianopsie bitemporale, parésies des nerfs crâniens

 

CLINIQUE

 

!!!! non traité la mortalité est multipliée par 4 (50% de mortalité avant 50 ans, 80% avant 60)

-        si durant croissance → gigantisme + acromégalie

-        sinon : acromégalie (évolution lente → diag difficile)

o   viscéromégalie

o   asthénie

o   cardiomyopathie hypertrophique → arythmies, HTA, valvulopathies, décompensation cardiaque

o   gros nez, grosses lèvres, langue épaisse, grandes oreilles, prognathisme, mains/doigts/pieds énormes, raucité de la voix (hypertrophie des cordes vocales), ronflements et syndrome des apnées du sommeil ( ! risque de mort subite !), syndrome du canal carpien, hyperhydrose, peau grasse, déformations (cyphose, lordose,…), PNP axonales sensitives,…

o   augmentation du risque de néoplasies et de polypes coliques (IGF1)

o   diabète (15%) via intolérance au glucose (50%) via résistance à l'insuline via augmentation de la glycogénolyse et de la lipolyse sous l'effet de la GH

o   impuissance ou aménorrhée secondaire, hypogonadisme ds 50%, parfois hirsutisme,…

o   d+ articulaires, cyphose, dorsalgies,…

o   signes tumoraux : céphalées intenses, hémianopsie bitemporales, parésies des nerfs crâniens

o   +- signes de cosécrétions/ de dysfonction des autres sécrétions par effet de la masse (+++ d'hyperPRL)

 

!!!!!! Importance de l'anamnèse car, la clinique étant souvent frustre, les premiers signes d'appels sont souvent une histoire d'augmentation de la taille des bagues/ chaussures/ chapeaux/ gants/…

 

DIAGNOSTIC

SUSPICION CLINIQUE

DOSAGE IGF 1                           Immédiatement après résultats de la cytologie et de l'examen direct

TEST DE PROVOCATION AU GLUCOSE (75g)                                                                                         Immédiatement après la PL

EXPLORATION DES AUTRES FONCTIONS HYPOPHYSAIRES (!PRL)                                                                                                                                                       Immédiatement en cas de présence de signes de gravité

RECHERCHE D'UN SYNDROME PARANEOPLASIQUE (CT abdo,…)                                                                                                                                                       SCHEMAS D'ABth EMPIRIQUES

ADENOME A GH                                                                                                                                                       Avis infectio + neurochir urgents si abcès/ empyème/ hydrocéphalie/ brèche durale au CT

RMN hypophyse

+ (Pas de baisse de GH)                                                                                                                                                                                                                     Reste de la cyto et examen direct sp

-                                                                                                                                                                                                                                                                                 Méningisme? Surveillance + tt sympt

STOP

-                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               LCR clair

-                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Hémocs 2x + Aciclovir 3x10mg/kg/j IV immédiat

+

+

NB: le dosage de la GH est trop fluctuant pour être utilisé en 1^ère intention, par contre un dosage de GH sur 24h répété 6x est une alternative au test de provocation au glucose.

 

TRAITEMENTS DES ADENOMES A GH

 

1. CHIRURGIE TRANSPHENOIDALE = traitement de 1^ère intention, succès de 70%

 

2. TRAITEMENTS EN CAS D'ECHEC CHIRURGICAL

 

(la résection peut être incomplète : le diagnostic étant tardif, on a svt affaire à des macroadénomes)

            a) Gamma-knife

            b) Médicaments : analogues de la somatostatine, dopaminergiques (cabergoline), antiGH

 

3. AUTRES PRISES EN CHARGES

 

Traiter les complications (cœur, cancers), pallier aux insuffisances hypophysaires, surveillance (récidives?)