Abcès et empyèmes intracrâniens

3H > 1F, ~5 cas/ million d'hab/ an

Définitions et caractéristiques

Encéphalite présuppurative (= "cérébrite focale")

Se caractérise par un centre nécrotique contenant de nbx germes entouré d'une réaction inflammatoire et s'entourant de la formation d'un tissu de réticuline. Cette zone est séparée du cerveau sain par un œdème.

Abcès cérébraux

= suppurations focales intraparenchymateuses sur infection bactérienne.

A ce stade, la taille du centre nécrotique se réduit et une capsule de collagène d'épaisseur croissante se forme. L'œdème régresse et une gliose astrocytaire se forme en périphérie.

Empyèmes sous-duraux

= collections suppurées cloisonnées entre dure-mère et arachnoïde. Formation progressive de pseudo-membranes puis d'un encapsulement. On retrouve fréquemment au voisinage une thrombose veineuse sous-durale/ un œdème ou une encéphalite.

Empyèmes extra-duraux

= collections suppurées cloisonnées extra-durales. Généralement secondaires à une infection de l'oreille moyenne/ sinus de la face/ chir ORL ou neurochir.

Etiopathogénie

++ infections mixtes à staph doré, streptocoques, pneumocoque,…

25% des foyers ne sont pas retrouvés, les autres sont: de voisinage (otite, sinusite, mastoïdite,…), hématogènes (septicémie < ++ foyers pulmonaires, endocardites), traumas crâniens pénétrants. Les shunts D-G sont des facteurs favorisants

Clinique

Abcès et encéphalites présuppuratives

Arguments :

• Température ds seulement 50% (provient du foyer extracrânien), DEG
• Présence d'un foyer ORL/ pulmonaire – chir ORL/ neuro récente
• HTIC rapidement évolutive → N+, V+, céphalées, troubles de la vigilance
• Déficits focaux variables, ++ crises E
• Méningite/ méningo-encéphalite répondant mal à une ABth bien conduite

Un abcès cérébral doit être suspecté devant l'association de fièvre, de signes d'HTIC/ neuros et d'une biologie inflammatoire → faire un CT en urgence.

Des cas d'abcès cérébraux révélés par la survenue d'un déficit neuro focal (stroke-like) ont été rapportés (endocardite infectieuse avec emboles septiques ? Surinfection précoce sur bactériémie après AVC ?) → suspecter un abcès/ encéphalite présuppurative chez tout AVC ischémique présentant un syndrome infectieux/ dégradation insidieuse inexpliquée même si cette possibilité est rarement rencontrée. Certaines présentations clinico-radiologiques pseudo-tumorales sont difficiles à différencier d'un astrocytome ou d'une méta kystique → nécessité d'une ponction diagnostique.

Empyèmes sous-duraux

Début svt progressif sur ~15j → céphalées et fièvre s'accentuant ++ sur terrain d'infection ORL. Possible œdème cérébral rapidement extensif → survenue de déficits neuro focaux rapides +- crises E et troubles cognitifs +- signes d'HTIC (l'aggravation brutale étant généralement le fait d'une thrombophlébite corticale).

Empyèmes extra-duraux

Evolution bcp plus insidieuses que les empyèmes sous-duraux → clinique parfois limitée à des céphalées persistantes dans un contexte d'infection/ chir ORL. Décompensation brutale imprévisible possible.

Examens complémentaires

! jamais de PL en cas de suspicion (risque d'engagement) !

• CT-scan injecté / (RMN)
  • Encéphalite présuppurative : zone hypodense mal définie, étendue avec effet de masse +- prise de PC en son sein/ en périphérie
  • Abcès cérébral : lésion hypodense avec zone annulaire hyperdense entourée d'une zone œdémateuse  hypodense. Nbre de lésions? +- signes indirects : refoulement des structures médianes et ventricules latéraux, dilatation ventriculaire si abcès cérébelleux
  • Empyème sous-dural : hypodensité extracérébrale en croissant/ ellipse avec prise de contraste périphérique et effet de masse svt disproportionné au volume de la lésion sur œdème périlésionnel. Signes indirects : encéphalite présuppurative de voisinage, TVC
  • Empyème extradural : hypodensité extracérébrale avec prise de contraste périphérique intense et épaisse (dure-mère hypervascularisée refoulée)
• RX crâne, sinus, thorax → recherche de foyer
• Biologie → augmentation PNN/ VS/ CRP inconstantes (~50%), sérologies toxo et HIV
• Hémocultures 2-3 paires avant ABth + Prélèvements de toute porte d'entrée identifiée
• Divers selon suspicion clinique de voie d'entrée : écho cœur, angio-CT thoracique,…

Principaux diagnostics différentiels

Devant un syndrome neurologique dans un contexte infectieux

• Thrombose veineuse cérébrale : le CT affirme la suppuration, l'IRM écarte la thrombose d'un gros sinus
• Encéphalite herpétique : éléments du CT (++ atteinte bitemporale, effet de masse possible mais pas de prise de PC), IRM, EEG
• Collections intracérébrales non suppurées (tuberculome, abcès toxo) : le DD se pose surtout pour les immunodéprimés → tt de toxo systématique si HIV+

Devant un syndrome neurologique sans contexte infectieux

Tumeurs (parfois trompeuses au CT : astrocytome kystique/ métas kystiques) et AVC

Diagnostic étiologique = recherche d'une porte d'entrée

La voie d'entrée des empyèmes est toujours locorégionale (++ sinusites de la face).

Etiologies locales

Ostéite/ ostéomyélite du crâne, lésions post-trauma (NB : les plaies par balles sont rarement en cause : stérilité du CE par sa t°), infections du scalp, surinfections de volet, plaies cranio-cérébrales, infections dentaires (! Diag d'exclusion vu leurs fréquences…),…

Etiologies régionales

Otites chroniques, sinusites (seraient responsables de ~10-15% des abcès cérébraux et de la majorité des empyèmes sous-duraux, ++ frontales),  thrombophlébites septiques,

Etiologies générales ("abcès métastatiques hématogènes")

• Infections pulmonaires = principale source hématogène
• Cardiopathies congénitales cyanogènes (Fallot, transposition des gros vssx) → suppression du filtre pulmonaire → toute infection cutanée peut se propager jusqu'au cerveau = principale source hématogène chez l'enfant
• Endocardites infectieuses
• Shunts droit-gauche → suppression du filtre pulmonaire
  • Fistules artério-veineuses pulmonaires (isolée ou sur maladie de Rendu-Osler → rechercher des télangiectasies des muqueuses et notion d'épistaxis) → faire angio-CT pulmonaire au moindre doute (tt chir/ interventionnel).
  • aN du retour veineux cave
• Rares : septicémies sur infections cutanées/ urinaires/ abdo/ pelvienne/ dentaire/ amygdalienne

Traitements

Le traitement médical est toujours urgent, certains cas sélectionnés doivent également bénéficier d'un tt chir urgent → toujours avis infectio et neurochir

Traitement médical

• ABth probabiliste IV immédiate sur avis infectio. A poursuivre min 6 sem et jusqu'à apyrexie + état neuro stable + hémogramme et VS normaux + CT stable + porte d'entrée traitée. Traitement de la porte d'entrée dès suspicion raisonnable.
• Préférer le mannitol aux corticoïdes (diminuent la pénétration des AB ?) pour traiter l'œdème
• AntiE si crise (! + fqt en cas d'empyème sous-dural), héparine si TVC

Traitement chirurgical

• De la porte d'entrée : retrait urgent du matériel septique (après mise en route ABth !) si foyer iatrogène/ traumatique. Les autres cas sont des urgences parfois plus relatives.
• D'une encéphalite présuppurative : pas d'indication chir en 1^ère intention
• D'un abcès :
  • = ponction évacuatrice (exérèse → +++ dissémination bactérienne et cicatrice épileptogène → à éviter) limitée (pour éviter HH intra-abcès)
  • Indications :
    • URGENT SSI : HTIC menaçante sur abcès volumineux (non due à l'œdème!) / volumineux abcès cérébelleux avec risque d'hydrocéphalie
    • A discuter avec un tt médical seul d'essai si : incertitude diag (++ chir si lésion superficielle et bon état général)
    • Augmentation de taille malgré tt médical optimal
• D'un empyème sous-dural
  • ! contrairement au cas des abcès, il est exceptionnel que la gravité neuro soit en rapport avec le volume de l'empyème → chir (évacuation par large volet, mortalité ~30%, séquelles fréquentes !) uniquement en cas de dégradation neuro persistante malgré un tt médical optimal (ABth, tt de l'œdème/ d'un état de mal/ d'une TVC)
• D'un empyème extra-dural
  • Discuté, pas de consensus… certaines équipes pratiquent une intervention en urgence… d'autres tentent d'abord un tt médical seul…

Evolution

Complications

En cas de dégradation neuro brutale, rechercher :

• Rupture d'un ventricule → ventriculite avec très forte fièvre et dégradation rapide → décès rapide.
• En cas d'empyème : exclure formation d'un abcès cérébral, TVC septique
• Extension aux espaces sous-arachnoïdiens
  • HH intrabcès, rare, ++ sur ponction excessive
  • Engagement cérébelleux
  • Hydrocéphalie obstructive
• Causes générales (troubles métaboliques, hydro-électrique,...)
• En cas de bilan négatif : état de mal épileptique ?

Séquelles

• Cliniques : déficit focal persistant, hydrocéphalie communicante, épilepsie
• Radiologiques : image ronde cerclée au scanner → à condition que les critères d'arrêt d'ABth soient remplis et qu'il n'y ait pas d'effet de masse/ d'œdème avoisinant, cette image ne s'accompagne pas de risque de récidive