Abcès et empyèmes intracrâniens

Les abcès et empyèmes intracrâniens sont des collections infectées intracrâniennes. Ils constituent des urgences médicales et, parfois, médico-chirurgicales.

Ils sont rares, leur incidence étant estimée à ~ 5 cas/ million d'habitants/ an avec un sex-ratio de 3 hommes pour une femme.

Synonymes: abcès et empyèmes cérébraux.

Définitions et caractéristiques

Encéphalite présuppurative (= "cérébrite focale")

Se caractérise par un centre nécrotique contenant de nombreux germes, entouré d'une réaction inflammatoire et s'entourant de la formation d'un tissu de réticuline. Cette zone est séparée du cerveau sain par un œdème. Non traitées, elles évoluent vers la formation d'un véritable abcès cérébral.

Abcès cérébraux

Ce sont des suppurations focales intraparenchymateuses sur infection bactérienne.

A ce stade, la taille du centre nécrotique se réduit et une capsule de collagène d'épaisseur croissante se forme. L'œdème régresse et une gliose astrocytaire se forme en périphérie.

Empyèmes sous-duraux

Les empyèmes sous-duraux sont des collections suppurées cloisonnées entre la dure-mère et l'arachnoïde. Formation progressive de pseudo-membranes puis d'un encapsulement. On retrouve fréquemment au voisinage une thrombose veineuse sous-durale, un œdème ou une encéphalite présuppurative susceptible de se compliquer d'une abcédation.

Empyèmes extra-duraux

Les empyèmes extra-duraux sont des collections suppurées cloisonnées extra-durales. Généralement secondaires à une infection de l'oreille moyenne, des sinus de la face, à une chirurgie ORL ou neurochirurgie.

Etiopathogénie

++ infections mixtes à staphylocoque doré, streptocoques, pneumocoque,…

En ce qui concerne les abcès, 25% des foyers d'origine ne sont pas retrouvés, les autres sont : de voisinage (otite, sinusite, mastoïdite,…), hématogènes (septicémie < ++ foyers pulmonaires, endocardites), traumas crâniens pénétrants. Les shunts droit-gauche sont des facteurs favorisants.

Contrairement aux abcès, les empyèmes sont de règle à considérer comme résultant toujours d'infections de voisinage.

Clinique

Abcès et encéphalites présuppuratives

Arguments pour évoquer le diagnostic :

• Fièvre (mais présente dans seulement 50% des cas, provenant de règle du foyer extracrânien), dégradation de l'état général
• Présence d'un foyer ORL ou pulmonaire ou notion de chirurgie ORL ou neurochirurgie récente
• Syndrome d'hypertension intracrânienne (HTIC) rapidement évolutif → nausées, vomissements, céphalées, troubles de la vigilance
• Déficits focaux variables s'aggravant généralement sur quelques heures à quelques jours, fréquentes crises épileptiques
• Méningite ou méningo-encéphalite répondant mal à une antibiothérapie bien conduite

Un abcès cérébral doit être suspecté devant une association variable de fièvre, de signes d'HTIC, de déficits neurologiques, de crises épileptiques, d'une biologie inflammatoire → faire un CT-scanner avec injection de produit de contraste en urgence.

Des cas d'abcès cérébraux révélés par la survenue d'un déficit neurologique brutal (stroke-like) ont été rapportés (endocardite infectieuse avec emboles septiques ? Surinfection précoce sur bactériémie après accident vasculaire cérébral ?) → suspecter un abcès ou une encéphalite présuppurative chez tout accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique présentant un syndrome infectieux ou une dégradation insidieuse inexpliquée même si cette possibilité est rarement rencontrée. Certaines présentations clinico-radiologiques pseudo-tumorales sont difficiles à différencier d'un astrocytome ou d'une métastase kystique → nécessité d'une ponction diagnostique.

Empyèmes sous-duraux

Début souvent progressif sur ~15 jours → céphalées et fièvre s'accentuant ++ sur terrain d'infection ORL, dentaire ou une sinusite. Possible œdème cérébral rapidement extensif → survenue de déficits neurologiques focaux rapides +- crises épileptiques et troubles cognitifs +- signes d'HTIC (l'aggravation brutale étant généralement le fait d'une thrombophlébite corticale).

Empyèmes extra-duraux

Evolution beaucoup plus insidieuses que les empyèmes sous-duraux → clinique parfois limitée à des céphalées persistantes dans un contexte d'infection ou chirurgie loco-régionale. Décompensation brutale imprévisible possible.

Examens complémentaires

De règle, jamais de ponction lombaire (PL) en cas de suspicion avant réalisation d'une imagerie cérébrale (risque d'engagement) !

• CT-scanner injecté ou IRM cérébrale avec séquences de diffusion
  • Encéphalite présuppurative : zone hypodense mal définie, étendue avec effet de masse +- prise de contraste en son sein ou en périphérie
  • Abcès cérébral : lésion hypodense avec zone annulaire hyperdense entourée d'une zone œdémateuse hypodense. Nombre de lésions ? +- signes indirects : refoulement des structures médianes et ventricules latéraux, dilatation ventriculaire si abcès cérébelleux ?
  • Empyème sous-dural : hypodensité extracérébrale en croissant ou ellipse avec prise de contraste périphérique et effet de masse souvent disproportionné au volume de la lésion sur œdème périlésionnel. Signes indirects : encéphalite présuppurative de voisinage, thrombose veineuse cérébrale
  • Empyème extradural : hypodensité extracérébrale avec prise de contraste périphérique intense et épaisse (dure-mère hypervascularisée refoulée)
  • A noter que tant le CT-Scanner que l'IRM ne permettent pas toujours de trancher formellement entre une encéphalite et une zone ischémiée ou entre un abcès et une tumeur gliale
• Radiographies ou CT-scanner crâne, sinus, thorax → recherche de foyer
• Biologie → augmentation PNN, VS, CRP inconstantes (~ 50 %), sérologies toxoplasmose et HIV
• Hémocultures 2-3 paires avant antibiothérapie + prélèvements de toute porte d'entrée identifiée
• Divers selon suspicion clinique de voie d'entrée : échographie cardiaque, angio-CT-scanner thoracique,…

Principaux diagnostics différentiels

Devant un syndrome neurologique dans un contexte infectieux

• Thrombose veineuse cérébrale (TVC) : le CT affirme la suppuration, l'IRM écarte la thrombose d'un gros sinus, les thromboses de veines corticales étant très difficiles à identifier
• Encéphalite herpétique : éléments du CT-scanner (++ atteinte bitemporale, effet de masse possible mais pas de prise de contraste), IRM, électro-encéphalogramme
• Collections intracérébrales non suppurées (tuberculome, abcès toxoplasmose) : le diagnostic différentiel se pose surtout pour les immunodéprimés → traitement de toxoplasmose systématique si HIV+

Devant un syndrome neurologique sans contexte infectieux

Tumeurs (parfois trompeuses au CT-scanner : astrocytome kystique/ métas kystiques) et AVC

Diagnostic étiologique = recherche d'une porte d'entrée

La voie d'entrée des empyèmes est toujours loco-régionale (++ sinusites de la face).

Etiologies locales

Ostéite et ostéomyélite du crâne, lésions post-traumatiques (NB : les plaies par balles sont rarement en cause : stérilité du corps étranger de par sa température), infections du scalp, surinfections de volet, plaies cranio-cérébrales, infections dentaires (! diagnostic d'exclusion vu leurs fréquences…),…

Etiologies régionales

Otites chroniques, sinusites (seraient responsables de ~10-15% des abcès cérébraux et de la majorité des empyèmes sous-duraux, ++ frontales),  thrombophlébites septiques,...

Etiologies générales ("abcès métastatiques hématogènes")

• Infections pulmonaires = principale source hématogène
• Cardiopathies congénitales cyanogènes (Fallot, transposition des gros vssx) → suppression du filtre pulmonaire → toute infection cutanée peut se propager jusqu'au cerveau = principale source hématogène chez l'enfant
• Endocardites infectieuses
• Shunts droit-gauche → suppression du filtre pulmonaire
  • Fistules artério-veineuses pulmonaires (isolée ou sur maladie de Rendu-Osler → rechercher des télangiectasies des muqueuses et notion d'épistaxis) → faire angio-CT pulmonaire au moindre doute (tt chir/ interventionnel).
  • Anomalies du retour veineux cave
• Rares : septicémies sur infections cutanées, urinaires, abdomino-pelviennes, dentaires, amygdaliennes

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Le traitement médical est toujours urgent, certains cas sélectionnés doivent également bénéficier d'une prise en charge chirurgicale urgente → avis infectiologique et neurochirurgical systématiques.

Traitement médical

• Antibiothérapie probabiliste IV immédiate sur avis d'un infectiologue. A poursuivre minimum 6 semaines jusqu'à apyrexie + état neurologique stable + hémogramme et VS normaux + CT-scanner stable + porte d'entrée traitée. Traitement de la porte d'entrée dès suspicion raisonnable.
  • Exemple en cas d'infection secondaire à une chirurgie, un trauma crânien ou une septicémie chez l'immuno-compétent :
    • vancomycine 15 mg/ kg 2 x/ jour IV + ceftazidime 2 g 3 x/ jour IV
  • Exemple en cas d'infection sans étiologie retrouvée ou secondaire à une infection loco-régionale ou une cardiopathie cyanogène chez l'immuno-compétent :
    • ceftriaxone 2 g 2 x/ jour IV (ou cefepime 2 g 3x/ jour si otite ou mastoïdite) + metronidazole 500 mg 3 x/ jour IV ou PO
• Préférer le mannitol aux corticoïdes (diminuent la pénétration des antibiotiques ?) pour traiter l'œdème
• Anti-épileptique en cas de crise (! + fréquentes en cas d'empyème sous-dural)
• Héparine en cas de TVC

Traitement chirurgical

• De la porte d'entrée : retrait urgent du matériel septique (après mise en route de l'antibiothérapie) si foyer iatrogène ou traumatique. Les autres cas potentiels sont des urgences plus relatives.
• D'une encéphalite présuppurative : pas d'indication chirurgicale en 1^ère intention.
• D'un abcès :
  • Ponction évacuatrice (une exérèse expose +++ à une dissémination bactérienne et à la formation d'une cicatrice épileptogène → à éviter) limitée (pour éviter une hémorragie intra-abcès)
  • Indications :
    • Urgente si et seulement si : HTIC menaçante sur abcès volumineux (non due à l'œdème) ou volumineux abcès cérébelleux avec risque d'hydrocéphalie
    • A discuter avec un traitement médical seul d'essai si : incertitude diagnostique (++ chirurgie si lésion superficielle et bon état général)
    • Augmentation de taille malgré traitement médical optimal
• D'un empyème sous-dural
  • ! contrairement au cas des abcès, il est exceptionnel que la gravité de la symptomatologie neurologique soit en rapport avec le volume de l'empyème → chirurgie (évacuation par large volet, mortalité ~30%, séquelles fréquentes) uniquement en cas de dégradation neurologique persistante malgré un traitement médical optimal (antibiothérapie, traitement de l'œdème, d'un état de mal, d'une TVC, des complications générales)
• D'un empyème extra-dural
  • Discuté, pas de consensus… certaines équipes pratiquent une intervention en urgence… d'autres tentent d'abord un traitement médical seul…

Evolution

Complications

En cas de dégradation neurologique sous traitement adéquat, rechercher :

• Rupture d'un ventricule (++ ventriculite avec très forte fièvre et dégradation rapide → décès rapide).
• En cas d'empyème : exclure formation d'un abcès cérébral ou d'une TVC septique
• Extension aux espaces sous-arachnoïdiens
• Hémorragies intrabcès, rare, ++ iatrogène sur ponction excessive
• Engagement cérébelleux
• Hydrocéphalie obstructive
• Complications générales (troubles métaboliques, hydro-électrique,...)
• En cas de bilan négatif : état de mal épileptique ?

Séquelles

• Cliniques : déficit focal persistant, hydrocéphalie communicante, épilepsie
• Radiologiques : image ronde cerclée au scanner → à condition que les critères d'arrêt d'antibiothérapie soient remplis et qu'il n'y ait pas d'effet de masse ni d'œdème avoisinant, cette image ne s'accompagne pas de risque de récidive.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD