Lupus érythémateux disséminé (LED)

Connectivite auto-immune caractérisée par l'association de manifestations systémiques protéiformes et par la présence quasi-constante d'Ac anti-nucléaires. 15-20/100.000 hab, ++ F en âge de procréer (80%), ++ noirs. Etiologie inconnue, résulte probablement de facteurs déclenchants (UVB, autres?) sur un terrain génétique prédisposant.

Clinique

Maladie polymorphe sans syndrome typique. Les signes et symptômes fréquemment recontrés sont :

• Manifestations dermatologiques (80%)
  • Lésions "spécifiques" (histologie compatible avec un LED), ++ aux zones exposées
    • Érythème en ailes de papillon (60%), nez+ pommettes, maculo-(papuleux), finement squameux, rarement prurigineux, parfois présent sur le décolleté/ les membres
    • Lupus discoïde (15%) : érythème → squames → atrophie séquellaire avec alopécie définitive si cuir chevelu
    • Érythème des faces d'extension articulaires
    • Lésions érosives des muqueuses (++ buccale)
    • Lésions annulaires/ psoriasiformes (++ lupus sub-aigu)
  • Lésions "non spécifiques", ++ par atteinte vasculaire/ inflammatoire/ thrombotique
    • Livedo, urticaire, purpura infiltré, érythème violine des paumes, érythème télangiectasique de la face dorsale des doigts, lésions pulpaires purpuriques  à centre blanchâtre, gangrènes punctiformes
    • Alopécies susceptibles de régresser sous tt
    • Rarement : panniculite, lupus bulleux
• Manifestations rhumatologiques (quasi-constantes), svt inaugurales et au 1^er plan
  • Arhtrites vraies (75%) : oligo/polyarthrites aiguës fébriles bilatérales et symétriques, subaiguës, chroniques
    • ++ métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales, carpe, genoux, chevilles
  • Arthro-myalgies (90%)
  • Rarement : téno-synovites, arthrites septiques
• Manifestations rénales (35-55%), importance pronostique
  • ++ dans les 1^ère années d'évolution
  • IRA,  possible IRC. Récidives exceptionnelles après une greffe.
• Manifestations neurologiques (30-60%) très variables :
  • Crises E généralisées/ focales, hémi/mono/paraplégie, méningite lymphocytaire aseptique, chorée, troubles de la conscience, tableau encéphalopathique, paralysies des nerfs crâniens, neuropathies périphériques, AVC (< endocardite lupique, Sd des Ac anti-phospholipides)
  • Troubles psychiques dans 20% des cas : dépression, accès maniaques, syndrome confusionnel, psychoses
• Manifestations vasculaires :
  • Phénomène de Raynaud (15-45%), HTA (20-60%), vasculite cutanée/ rénale/ du SNC, syndrome des Ac antiphospholipides avec thromboses veineuses/ artérielles
• Manifestations cardiaques :
  • Péricardites (30%) ++ latentes découvertes à l'écho, insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme/ de la conduction, endocardite sub-aiguë/ latente, rarement insuffisance coronarienne (++ secondaire à l'athéromatose sur corticoth)
• Manifestations respiratoires :
  • Toux, dyspnée, hémoptysies,… avec une image d'infiltrats bilatéraux non systématisés récidivants
  • HTAP, rare
• Manifestations hématologiques :
  • Sd des Ac anti-phospholipides et événements thrombo-emboliques (20% cliniques, Ac présents dans 50%)
  • Leucopénie, anémie, thrombopénie… très fqtes, rarement symptomatiques
• Manifestations gastro-entérologiques :
  • Pancréatites, colites, péritonites,… ++ sur vasculite lupique
• Divers
  • Les signes généraux (fièvre, asthénie, perte de poids) sont fréquents lors des poussées viscérales
  • Adp périphériques fqtes, splénomégalie rare, d+ abdo (++ sur tt par AINS), pancréatites et perforations intestinales (sur vasculite mésentérique), hépatomégalie modérée fréquente, rarement hépatite auto-immune de type I, rétinite dysorique, névrite optique, thromboses rétiniennes, Sd de Sjögren fqt, association à la myasthénie,…
  • Fréquentes infections opportunistes (++ dermato, pneumo, uro)
  • Kérato-conjonctivites, uvéites antérieures,…

Evolution généralement par poussées successives entrecoupées de rémissions de durée/ qualité variables. La mortalité sous traitement est de 10% à 20 ans. On différencie les formes cutanéo-articulaires, bénignes, des formes multiviscérales, généralement graves.

! Le risque de poussée grave est important en cas de grossesse si : maladie évolutive en début de grossesse/ néphropathie/ HTA/ interruption de la corticoth. Déconseillée si pas de rémission depuis au moins depuis 6 mois avec une fonction rénale N.

! Les oestro-progestatifs favorisent la survenue de poussées.

Examens complémentaires

• Biologie :
  • En poussée : élévation VS/ fibrine/ α-2-globuline, élévation modérée de la CRP, anémie inflammatoire (parfois hémolytique auto-immune), leucopénie modérée (++ lymphopénie), thrombopénie périphérique, troubles de l'hémostase (Ac antiprothrombinases = anticoagulant circulant de type lupique avec allongement de l'aPTT), Ac antiphospholipides (présents dans 50% des cas)
  • FAN, Ac anti-ADN  bicaténaire et Ac anti-nucléaires +, anti-SSA, anti  SSB, anti-RNP, FR,…
    • Plus rarement mais plus Sp : anti-Sm
  • Hypocomplémentémie
• Biopsie des lésions dermatologiques "spécifiques"
  • Lésions dermiques/ épidermiques avec atrophie du corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux, infiltrat lymphocytaire périvasculaire, dépôts d'IgA/G/M ou de complément à la jonction dermoépidermique visibles en immunofluorescence
    • Retrouvées à 90% au niveau des lésions, à 60% en "peau saine"
• RX des articulations touchées : absence de destruction ostéo-articulaire comme dans la PR
• Biopsie rénale en cas de protéinurie → lésions surtout glomérulaires (+- tubulointerstitielles/ vasculaires) actives (susceptibles de régresser sous tt) ou inactives. Gradation de l'atteinte → généralement présence de l'atteinte la plus grave (GN proliférativve diffuse = stade IV)

Le suivi repose sur : biologie usuelle, recherche de protéinurie, Ac anti ADN natifs et complément (CH50, C3, C4).

Critères diagnostiques (American College of Rheumatology)

Diagnostic si 4 critères / 11, quelque soit l'intervalle de temps séparant les différentes observations et en l'absence d'autre étiologie :

• Éruption malaire en ailes de papillons
  • Érythème malaire fixe, plan/ en relief, tendant à épargner le sillon nasolabial
• Éruption de lupus discoïde
  • Placards érythémateux surélevés avec squames kératosiques adhérentes et des bouchons cornés folliculaires, possibles cicatrices atrophiques.
• Photosensibilité
  • Éruption cutanée inhabituelle à l'exposition solaire
• Ulcérations buccales/ nasopharyngées habituellement douloureuses
• Polyarthrite non érosive
  • > 2 articulations périphériques : d+, augmentation de volume/ épanchement articulaire
• Pleurésie/ péricardite documentée
• Atteinte rénale
  • Protéinurie > 0,5g/24h / > +++ ou cylindres urinaires
• Atteinte neurologique
  • Convulsions/ psychose en l'absence de cause iatrogène/ métabolique
• Atteinte hématologique :
  • Anémie hémolytique avec hyperréticulocytose, GB < 4000/mm³ à 2 reprises, Pq < 100.000/mm³ en l'absence de cause médicamenteuse
• Désordre immunologique :
  • Cellules LE +, Ac anti-ADN +, Ac anti-Sm +, fausse sérologie syphilitique + depuis > 6 mois confirmée par la négativité du test de Nelson ou du FTA
• Ac antinucléaire présent à des titres aN en l'absence de médocs inducteurs de lupus

Le cas des "lupus induits"

Secondaires à l'administration de certains médocs

• Principalement : INH, D-pénicillamine, chlorpromazine, minocycline, certains antiE (phénytoïne, ethosuximide, carbamazépine, trimethadione, primidone) et β-bloquants (acebutolol, atenolol, labetalol, oxprenolol, pindolol, propanolol, timolol), hydralazine, quinidine, méthyldopa
• Autres : acide aminosalicylique, allopurinol, acide nalidixique, aminogluthetimide, amoproxan, anthiomaline, canavanine, captopril, carbutamide, chlroprotixene, chlorthalidone, clonidine, dihydralazine, l-dopa, dowazosin, greseofulvine, guanoxan, hydrazine, inferferon α et γ, lithium, lovastatine, methimazole, methylthiouracile, nitrofurantoïne, nomifensine, oxyphenisathine, penicilline, phenylbutazone, prazosin, propafenone, propylthiouracile, pyrithioxine, reserpine, sels d'or, streptomycine, simvastatine, sulfasalazine, sulfonamides, tetracyclines, thionamide, tolazamides
• + nbx cosmétiques, PUVAth, silicones

Survienent plus tard, prépondérance féminine moins marquée, tableau dominé par des signes généraux/ rhumato/ pleuropulmonaires/ péricardiques. Généralement bénins du fait de la rareté des atteintes rénales/ neuros. Profil biologique particulier : FAN très élevés, absence habituelle d'Ac anti-ADN natif et d'hypocomplémentémie, Ac anti-histones fqts. L'arrêt du médoc inducteur suffit généralement à obtenir une régression en qq j/sem, une courte corticoth est parfois utile.

Traitements

• Mesures générales : éviction des œstroprogestatifs et des médocs inducteurs de lupus (remettre une liste au patient !), planification des grossesses, éviction du soleil et utilisation d'un écran total/ lunettes de soleil/ chapeau à bords larges, éducation à la reconnaissance des signes avant-coureurs de poussées
• Traitements spécifiques :
  • Lupus quiescent : simple surveillance clinico-biologique
  • Formes mineures cutanéo-articulaires :
    • AINS : indométacine ou AAS 2-4g/j
    • Antimalariques de synthèse : hydroxychloroquine 400mg/j avec surveillance ophtalmo annuelle (posssible toxicité rétinienne), CI = grossesse
    • Ssi atteinte articulaire résistante : prednisone < 10 mg/j
    • Ssi atteinte cutanée résistante : envisager des associations (thalidomide,…) aux antimalariques
  • Formes viscérales :
    • Prednisone (1-1,5 mg/kg/j dans les formes graves [GN prolifératives diffuses, anémies hémolytiques], 0,5 mg/kg/j dans les sérites) en 2-3x/j au début puis en 1 prise
      • Prévention des ES de la corticoth : réduire les apports en sel et glucides, supplémentation potassique, pansements gastriques, Cacit D3 +- bisphosphonates
      • Dose d'attaque durant 1,5-3 mois, ensuite régression de 10% tous les 5-15j
      • En cas d'arrêt : explorer préalablement l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
      • En cas de poussées sévères rénales/ neuros : bolus de 1mg de solumédrol en 1h pendant 3j puis relais oral
    • Immunosuppresseurs à discuter uniquement dans les formes graves/ corticodépendantes (risque carcinogénique) : cyclophosphamide, azathioprine,…
• Divers :
  • Si thrombopénies sévères résistantes à la corticoth : envisager perfs d'Ig +- splénectomie
  • Traitement d'un Sd antiphospholipides si associé (! ne traiter que si manifestations cliniques ! sinon, abstention ou asaflow 80-160mg/j)