Lombalgies aiguës (moins de 3 semaines)

La grande majorité des lombalgies sont d'origine dégénératives et ne nécessitent d'autre bilan complémentaire que des RX standards. La recherche de pathos rachidiennes non dégénératives ou de pathos extra-rachidiennes ne s'impose qu'en présence de signes d'alerte. Les véritables urgences sont exceptionnelles : spondylodiscites infectieuses, fissuration d'anévrisme/ rupture Ao, tassement/ fracture vertébrale.

Clinique

Anamnèse :

• Atcdts
• Rechercher notion de trauma/ d'effort violent/ de manipulations articulaires
• Fièvre ? DEG ? Immuno-dépression ? Chir récente du rachis ? → spondylodiscite infectieuse ? (hématome rétro-péritonéal < fièvre/ DEG)
• Horaire des douleurs : mécanique (amélioré par repos et décubitus, majoré par position assise/ debout/ port de charges/ mouvements) ? inflammatoire (max nocturne et matinal, dérouillage matinal durable) ? Permanentes ? Post-prandial ?
• Siège exact ? Irradiations radiculaires ? Facteurs déclenchants  (toux, défécation, éternuement) ? Ancienneté ?

Examen clinique :

• Syndrome rachidien (raideur lombaire, attitude antalgique) ?
• Signes de Lasègue/ de la sonnette.
• Déficit sentivo-moteur ? ROT ?
• Anomalies à l'examen abdo ?

Signes d'alarme devant faire rechercher une lombalgie "secondaire" ou une complication

Horaire de type inflammatoire → spondylarthropathie, néo rachidien, ostéome ostéoide, neurinome, méningiome

Douleur permanente

Fièvre/ DEG/ chir du rachis récente

Aggravation sous traitement symptomatique

Atcdt d'ostéoporose / UGD / néo / anévrisme Ao / lourds atcdts CV

Déficit moteur/ sensitif

Altération des ROT

Rythme post-prandial → UGD ?

Absence de syndrome rachidien → patho extra-rachidienne ?

Douleur maximale en décubitus dorsal, soulagée par le passage en position debout

Sujet âgé sans atcdt rachidien

Attitude pratique

Absence de signes d'alerte → traitement conservateur +- RX standard : dafalgan, tradonal, cataflam, zantac, myolastan, repos strict durant 3 sem → bilan si aggravation malgré tt / échec après 3 sem et référencement à rhumato.

Présence d'un signe d'alerte → bilan selon orientation, PEC par chir en 1^ère intention

Fièvre/ immunodéprimé/ DEG inexpliquée/ troubles hémodynamiques → envoi aux urgences via SMUR pour bilan immédiat.

Examens complémentaires

Seuls examens de routine = RX.

Radiographies

RX standard F+P ou incidence de de Sèze + P

RMN (/ CT-scan) lombaire

Impérative si suspicion spondylodiscite infectieuse/ tumeur du rachis ou présence de déficits neuro ou sciatalgies à bascule / claudication neurogène. Sinon inutile.

Examens biologiques

Biol : CRP-hémato, VS, électrophorèse des protides, Ca et P, lipase

EMU + tigette

Hémocs (si suspicion spondylodiscite infectieuse)

Etiologies

LOMBALGIES "DISCALES"

= grande majorité des cas.

++ début brutal, notion d'un effort déclenchant, antcdts de lumbago, irradiations radiculaires, aggravée par toux/ effort/ éternuement/ défécation, position antalgique, signes de Lasègue et de la sonnette. Seules indications chir = présence d'un déficit moteur / inefficacité du tt med.

Lombalgies "articulaires postérieures"

++ H > 65 ans, pas de notion de facteur déclenchant / aggravant excepté l'extension du rachis, soulagé à la flexion, ++ unilat, +- claudication neurogène (! DD : CLE !), douleurs à la pression paravertébrale, hyperlordose lombaire.

Fracture tassement vertébrale

→ Avis chir systématique (en urgence si récent).

Lombalgie néoplasique

Métas, myélome,…

Tumeurs bénignes

++ neurinome et méningiome. Dorsalgie ++ au décubitus dorsal

Spondylodiscite infeciteuse

!! URGENCE MEDICO-CHIR !!

Tjrs à évoquer en cas de fièvre/ DEG/ immuno-déprimé/ chir rachis récente/ septicémie. RMN au moindre doute.

Spondylarthropathie

Lombalgies d'horaire inflammatoire, ++ H jeune, douleur fessière uni/bilat, notion d'arthrite périph, atcdt perso/ familial de psoriasis.

Syndrome de la charnière dorso-lombaire

Diag exclusivement clinique : dorsalgie basse, douleur à la palpation Th12-L1, éventuelles douleurs pseudo-viscérales, point douloureux à la pression à mi-crête iliaque, zone fessière d'infiltration cellulagique.

Etiologies extra-rachidiennes

Rares. A suspecter en cas d'absence de syndrome rachidien / d'atcdts CV lourds / de signes digestifs ou uro / d'instabilité hémodynamique

• Ulcère gastro-duodénal
• Pancréatite
• Tumeurs pancréatiques
• Fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdo / dissection Ao –URGENCES CHIR
• Pyélonéphrite
• Colique néphrétique
• Tumeur rénale
• Fibrose rétropéritonéale
• Hématome/ tumeur/ abcès rétropéritonal – URGENCES MEDICO-CHIR

Lombalgies fonctionnelles

Diag d'exclusion. Syndrome anxio-dépressif. Lombalgies diffuses +- dorsalgies/ cervicalgies, paresthésies, douleurs permanentes peu/ pas soulagées par les antalgiques non morphiniques, profusion de symptômes extra-rachidiens, symptomatologie riche avec pauvreté des signes. Examens complémentaires banals.