Hypoacousie - surdité

= diminution de l'acuité auditive, quelle qu'en soit l'importance

Orientation étiologique

L'ANAMNESE PRECISERA :

• Surdité unilat / bilat
• Notion de trauma crânien / exposition aux bruits / plongée
• Installation brutale / progressive, évolution
• Signes d'accompagnement : vertiges, acouphènes, signes méningés, fièvre, signes généraux, otorhée, otalgie, signes neuro
• Atcdts familiaux de surdité
• Atcdts et prises de toxiques / médocs

EXAMENS D'ORIENTATION A PRATIQUER EN URGENCE :

• Otoscopie → intégrité tympan ? sécrétions ? signes d'inflammation ? masses ? bouchons ? exostoses ?...
• Tests acoumétriques au diapason :
  • Test de Rinne (comparaison de la conduction osseuse relative [COR] à la conduction aérienne [CA]) = pied du diapason appliqué sur la mastoïde puis devant le pavillon du côté lésé
    • Meilleure perception devant le pavillon (normal) → surdité de perception
    • Meilleure perception sur la mastoïde → surdité de transmission
  • Test de Weber (conduction osseuse) = pied du diapason sur le vertex / front
    • Absence de latéralisation → normal
    • Vibrations mieux perçues du côté sain → surdité de perception
    • Vibrations mieux perçues du côté malade → surdité de transmission

Les pincipales étiologies à reconnaître impérativement en urgence sont : otites et labyrinthites bactériennes, surdité brusque unilatérale idiopathique, surdités toxiques et complications de fractures du rocher.

SURDITES AVEC EXAMEN OTOSCOPIQUE ANORMAL

1. LESIONS DE L'OREILLE EXTERNE

 

Généralement évidentes. S'assurer que la lésion identifiée est seule responsable de la surdité et que son traitement permet le recouvrement d'une audition normale. Dans le cas contraire on procédera à une audiométrie.

 

1. Obstructions mécaniques

 

• Bouchon de cérumen/ épidermique
  • Très fqt. +- d+/ vertiges/ instabilité/ acouphènes
• Corps étranger du CAE
  • Fqt chez l'enfant/ patients psys. Otalgie svt révélatrice
• Malformations congénitales
  • Aplasies majeures = absence de CAE et malformation du pavillon
  • CT nécessaire pour s'assurer de l'intégrité de l'oreille interne

 

1. Infections

 

• Otite externe
• Otite externe maligne (++ pseudomonas aeruginosa) - URGENCE
  • Rare, mais véritable urgence. ++ diabétiques et immunodéprimés
  • A évoquer devant toute otite externe réfractaire au tt
  • CT +- IRM systématique (extension de l'ostéite aux tissus mous/ méninges?)
  • Scinti osseuse en cas de doute diag

 

1. Tumeurs

 

• Bénignes (ostéomes, polypes [peut révéler une ostéite], cholestéatomes)
  • CT systématique
• Malignes (++ carcinome épidermoïde)
  • A évoquer devant toute otite externe persistante/ otorragie du CAE
  • CT +- IRM systématique

 

1. LESIONS DE L'OREILLE MOYENNE A TYMPAN FERME

 

• Myringite aiguë/ chronique = atteinte isolée du tympan (épaissi/ granuleux)
• Otite moyenne aiguë (OMA) et otite chronique séquellaire à tympan fermé (tympanosclérose/ atélectasie tympanique/ otite fibroadhésive)
• Otite séromuqueuse (OSM)
  • Tympan dépoli, rétracté et infiltré
• Traumatisme du rocher - URGENCE
  • Atcdt de trauma crânien, hémotympan (bleu foncé)
• Tumeurs du rocher (rares)
• Malformations vasculaires congénitales (rares)

 

1. LESIONS DE L'OREILLE MOYENNE A TYMPAN OUVERT

 

1. Pathologies aiguës : perforations secondaires à une OMA/ barotrauma/…

 

1. Pathologies chroniques

 

• Otite chronique muqueuse : perforation tympanique non marginale, fond de caisse inflammatoire avec éventuels polypes
• Otite chronique cholestéatomateuse - URGENCE
  • tumeur bénigne mais complications graves du fait de son potentiel ostéolytique.
  • A évoquer systématiquement devant une masse blanche nacrée soufflant le tympan ou une perforation marginale irrégulière (parfois recouverte d'une croûte).
  • → CT systématique pour rechercher une lyse osseuse

 

SURDITES AVEC EXAMEN OTOSCOPIQUE NORMAL

 

1. SURDITES DE TRANSMISSION

 

• Otospongiose = 1^er diag à évoquer devant une surdité de transmission avec tympan N chez une F
  • Surdité uni ou bilatérale, ++ F, ++ atcdts familiaux, acouphènes dans 70%
  • Diag de certitude perop, CT pré-op non indispensable
  • Patho voisine : ankylose stapédo-vestibulaire sur ostéogenesis imperfecta (Lobstein)
• Syndrome du marteau fixé : rare, ~idem que l'otospongiose, H = F, DD perop
• Disjonction ossiculaire
  • A évoquer systématiquement si persistance d'une surdité de transmission à distance d'un trauma crânien / chir otologique. Diag via CT ou perop
• Malformations de l'oreille moyenne : rares. Aplasie, absence de fenêtre ovale,… Diag via CT ou perop
• Cholestéatome congénital

 

1. SURDITES DE PERCEPTION

 

Liées à une souffrance neuro-sensorielle au niveau de l'oreille interne ou entre celle-ci et les centres cérébraux. Dans les surdités modérées, le niveau d'atteinte peut être déterminé par l'étude du réflexe stapédien. Dans les surdités sévères, il faut recourir à une étude morphologique ou une étude vestibulaire.

 

1. Surdités endocochléaires d'apparition brutale

 

• Surdités brusques unilatérales idiopathiques (origine virale ? / vasculaire ?) -URGENCE
  • ++ unilatérales, +- acouphènes, pas de vertige
  • Pas d'EBM, consensus = corticoth urgente (après exam ORL) medrol 1 mg/kg (discutés : O2th hyperbare, vaso-dilatateurs,…)
  • Diag d'exclusion → labyrinthites infectieuses à exclure en urgence par ORL, possible mode de révélation du neurinome du VIII → tjrs pratiquer des PEA à distance
• Surdités fluctuantes
  • = épisodes de surdités brusques répétés avec récupération variable intercritique
  • Possible association à des vertiges (→ Ménière ? fistule labyrinthique (association à un effort ++) ?)
• Traumas sonores aigus (musique forte, blasts auriculaires, barotraumatismes de plongée)
• Traumas crâniens
  • Fracture du rocher : URGENCE - ++ unilat - Toute notion de surdité, d'otorragie, d'écoulement de LCR, de paralysie faciale périphérique suivant un trauma crânien impose la réalisation d'un CT des rochers
  • Autres ++ unilat : commotion labyrtinthique, fistule périlymphatique (++ surdité fluctuante avec vertiges positionnels)
  • Sidérose du SNC : ++ évolution insidieuse, ++ surdité bilatérale, ataxie, myélopathie
• Surdités infectieuses : labyrinthites virales / bactériennes - URGENCE
  • Symptomatologie cochléaire et vestibulaire
• Surdités auto-immunes
  • Surdité de perception ++ bilatérale (80%), 7 F > 3 H, isolées ou maladies systémiques
  • Clinique variable : surdités de perception progressives, surdités brusques, syndrome méniériformes, atteintes vestibulaires bilatérales isolées

 

1. Surdités endocochléaires d'apparition progressive

 

• Presbyacousie (dégénérescence sénile de l'oreille interne)
  • Bilatérale, ++ symétrique, ++ prédominance sur les aigus, ++ > 50 ans, ++ isolée
• Surdités toxiques - URGENCE
  • ++ bilatérale, ++ définitive, fréquents signes vestibulaires et acouphènes
  • aminoglycosides, diurétiques de l'anse, antimitotiques (platines !), dérivés de la quinine, AAS
• Surdités sur bruits répétés/ prolongés (++ professionnelles)
  • ++ bilatérale symétrique, ++ acouphènes
• Maladie de Ménière
  • Évolution par crises : vertiges + acouphènes + sensation de plénitude auriculaire + surdité de perception
  • ++ unilatérale (/ asymétrique), tendance à l'installation d'une surdité permanente intercritique
• Surdités de perception congénitales
  • Isolées ou dans le cadre de syndromes polymalformatifs

 

1. SURDITES RETROCOCHLEAIRES

 

• Neurinome de l'acoustique = 1^ère étiologie à évoquer
  • 1/100.000 hab, unilat (95%, penser à une neurofibromatose de type II si bilat), ++ progressive
  • Diag : IRM avec gadolinium
• Autres tumeurs rétrocochléaires (rares)
• Atteintes centrales des voies auditives (atteintes du tronc cérébral > atteintes cortico-sous-corticales) : AVC ischémiques +++, méningites/ encéphalites, démences, tumeurs, SEP,…