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Syndrome du piriforme

Le syndrome du piriforme est défini comme une sémiologie douloureuse chronique résultant de la compression du nerf sciatique par le muscle piriforme.

Il s'agit d'un syndrome rare, constituant un diagnostic essentiellement clinique et d'exclusion. Sa prise en charge thérapeutique est du ressort de la médecine physique et/ ou de la chirurgie orthopédique.

Eléments de physiopathologie

Ce syndrome résulte de la compression du nerf sciatique par les muscles environnant à son émergence entre le muscle piriforme, au dessus, et les muscles rotateurs de la hanche, en dessous.

Clinique

La symptomatologie consiste typiquement en une douleur et/ ou des paresthésies paroxystiques chroniques débutant au niveau d'une fesse et s'étendant en arrière de la cuisse, plus rarement jusqu'en arrière du mollet et au pied. Ces manifestations sont typiquement provoquées par certaines activités ou positions favorisant la compression du nerf sciatique par le muscle piriforme : positions assises - voire parfois allongées - prolongées, lors de courses à pieds ou de mouvements répétés de flexion de la hanche, vélocyclisme,...

Il n'y a habituellement pas d'autre manifestation.

Diagnostic différentiel

Le principal diagnostic différentiel est constitué par les radiculopathies lombo-sacrées, bien plus fréquentes. Les caractéristiques cliniques permettent généralement d'établir ce diagnostic (lombalgies chroniques, signe de la sonnette, signe de Lasègue,...). En cas de doute, une imagerie lombo-sacrée permettra de confirmer ou exclure un conflit radiculaire.

Toute compression du tronc sciatique par une autre structure, par exemple tumorale, dans la région peut donner une clinique similaire.

De façon plus marginale, d'autres diagnostics différentiels peuvent parfois être évoqués. Leur clinique est cependant habituellement suffisament différente pour ne pas entraîner de confusions : spondylarthrites ("fessalgies à bascules", rachialgies, douleurs "intercostales", douleurs scapulaires,...), pathologies de la hanche (douleurs électives à la palpation et mobilisation,...),...

Examens complémentaires

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire ou d'une sensiblité ou spécificité satisfaisantes pour établir le diagnostic positif qui reste essentiellement clinique et d'exclusion.

La prescription d'examens complémentaires sera donc principalement motivée par la nécessité contextuelle d'exclure tel ou tel diagnostic différentiel.

CT-scanner ou IRM lombo-sacrée

Son unique intérêt est de coucourir à l'exclusion d'une compression radiculaire susceptible d'expliquer la clinique.

IRM du petit bassin

Elle ne présente pas d'intérêt pour le diagnostic positif. Elle permet cependant d'exclure la compression du sciatique par une lésion structurelle dans la région (ex : tumeur).

Echographie de la région fessière

Réalisée par un radiologue expérimenté, elle peut permetre en réalisant des manoeuvres provocatrices d'objectiver une reproduction de la symptomatologie et la compression du sciatique concommitante par le piriforme.

Examens électrophysiologiques : VCN-EMG et potentiels évoqués

Ces examens sont peu spécifiques dans ce cas... et habituellement normaux. Qui plus est, la partie EMG proprement dite n'est ici réalisable que par un électrophysiologiste spécialisé.

Divers

Exceptionnellement, en cas de clinique évocatrice de certaines autres pathologies, des examens peuvent se justifier pour les exclure : biologie, IRM sacro-iliaque, scintigraphie isotopique, imagerie de la hanche,...

Traitements - Prise en charge thérapeutique

La prise en charge est du ressort de la chirurgie orthopédique ou médecine physique. Elle consiste habituellement en :

  • Evitement des activités et positions déclenchant la douleur
  • Kinésithérapie (étirements hanche et piriforme)

En cas de persistance du syndrome, discuter l'usage d'AINS per os et la réalisation d'infiltrations de corticoïdes sous échographie.

De façon tout à fait exceptionnelle, une chirurgie peut être discutée en cas de syndrome rebelle à toute autre prise en charge.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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