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Sur- et sous-médication du sujet âgé

Des sociétés vieillissantes ne gérant pas leur évolution démographique...

La sur- et sous-médication des patients âgés représente un enjeu majeur de santé publique (risques iatrogènes, prévention, coûts) dans les pays développés étant donné leur population vieillissante. Il existe malheureusement peu de guide-lines valables sur la question, la majorité des études excluant les personnes présentant des comorbidités et/ ou polymédiquées.

Sur-médication

Importance d'une enquête poussée (les > 65 ans consomment de 2-6 médocs precrits + de 1-4 médocs non prescrits !!). On estime que les effets secondaires (eux-mêmes générateurs de nouvelles prescriptions… de nouveaux ES et interactions…) et les interactions pharmacologiques sont responsables de 30% des hospitalisations du sujet âgé et constituent leur 5ème cause de mortalité… et que 80% des effets secondaires seraient évitables en réduisant les doses des médocs.

Réviser régulièrement le traitement. Peser le potentiel de chaque nouvelle prescription.

  • Etablir une liste de priorité des pathos à traiter (sévérité, potentiel du tt et risque évolutif)
  • Toujours s'assurer que les signes observés traduisent bien une patho à traiter et non pas un ES d'un traitement en cours
  • Faire la balance bénéfices escomptés/ risques avant une prescription. Comparer avec des alternatives pharmacologiques ou non (à privilégier).
  • Toujours tenir compte de la fonction rénale et des comorbidités
  • Ne jamais prescrire 2 médicaments différents de la même classe (ex courant : 2 benzos/ ou 2 neuroleptiques) !
  • Choisir une forme appropriée pour maximiser l'adhérence au traitement, informer le patient et tous les intervenants
  • Revoir la prescription en fonction des bénéfices et effets secondaires obtenus.

En règle générale, certaines médications chroniques sont à proscrire/ arrêter hormis absolue nécessité :

  • Coruno (sauf ssi angor instable)
  • Benzodiazépines
  • Neuroleptiques
  • Sulfamidés hypoglycémiants
  • AINS (ulcères, décompensations cardiaques,…)

Sous-médication

Parallèlement, certaines pathologies sont régulièrement sous-traitées chez  le patient âgé, grèvant son pronostic fonctionnel et vital. Médicaments sous-prescrits :

  • IEC (insuffisance cardiaque,...)
  • AAS, β-bloquants (infarctus,...)
  • Sintrom (FA)
  • Calcium, vitamine D, biphosphonate (ostéoporose).
  • Antidépresseurs (dépression svt traitée par benzos/ neuroleptiques !) - mais nbx ES...

Le cas de la dépression

Définition du DSM IV de la dépression majeure : 5 symptômes dont au moins un symptôme majeur ("humeur dépressive", "perte d'intérêt ou de plaisir durant la majeure partie de la journée") + symptômes mineurs (parmi : modification du poids, troubles du sommeil, troubles psychomoteurs, fatigue, perte d'estime dde soi, troubles de la concentration, idées morbides). Dépression mineure si 2-4 symptômes avec troubles fonctionnels.

La dépression chez la personne âgée est à la fois trop peu (se plaindront plus souvent de douleurs physiques ou d'anxiété → surprescription de benzos en lieu et place d'antidépresseurs) et trop diagnostiquée (indifférence affective et bradykinésie du parkinsonnien, autre patho organique générant des symptômes similaires aux critères DSM IV… mais ces patients sont plus à risque de dépression…) → outils GDS (ou CSDD si moins de 15/30 au MMS).

Traitement à maintenir min 6-12 mois (12-24 si récidives). Choix difficile entre les différentes classes vu leurs nbx ES respectifs...

  • Tricycliques (TCA), ++ nortriptyline (moins d'hypoTA orthostatique et d'effets anticholinergiques
    • ES : hypoTA orthostatique, arythmies, effets anticholinergiques, sédation,...
    • ++ si Parkinson, atcdts d'HH digestive, tt par AAS/ AINS/ anti-coagulants
  • SSRI
    • ES : sécheresse de bouche, rétention urinaire, troubles visuels, constipation, confusion, hypoTA orthostatique, arythmies, céphalées, vertiges, syndrome sérotoninergique, réaction paradoxale, SIADH, syndrome extra-pyramidal (++ tremblement), favorise les HH, effets anticholinergiques moins marqués qu'avec les TCA,…

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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