Sténose mitrale

Une sténose mitrale est une anomalie de la valve mitrale réalisant un obstacle valvulaire à l'éjection auriculaire gauche.

Etiologies

  • Rhumatisme articulaire aigu = cause quasi exclusive
  • Rarement : dégénératif, congénital, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, methysergide, carcinoïdde pulmonaire,…

Eléments de physiopathogénie

L'obstacle à l'éjection auriculaire gauche entraîne une augmentation de la pression intracavitaire de l'oreillette gauche et sa dilatation progressive.

Ceci aboutit à la constitution progressive de :

  • Insuffisance cardiaque gauche puis altération de la fraction d'éjection ventriculaire droite
  • Augmentation du risque d'arythmies auriculaires (++ fibrillation auriculaire)
  • Hypertension pulmonaire (épaississement des parois capillaires)

Clinique

Manifestations cliniques :

  • Manifestation des arythmies auriculaires :
    • Syncopes et équivalents
    • Insuffisance cardiaque aiguë
    • Manifestations thrombo-emboliques (++ cérébrales)
  • Dyspnée chronique d'apparition progressive, insuffisances cardiaques aiguës, toux, hémoptysies
  • Oedèmes des membres inférieurs

La clinique est généralement exacerbée par les conditions augmentant les débit et fréquence cardiaques : effort, anémie, grossesse, thyrotoxicose, infections,...

A l'examen objectif (++ en décubitus latéral gauche) on peut retrouver :

  • Souffle holodiastolique à l'apex +- B1 claquant (valve encore ouverte en début de systole ventriculaire), P2 claquant (hypertension pulmonaire)

Examens complémentaires

  • Electrocardiogramme (ECG) :
    • On peut retrouver des signes de dilatation auriculaire gauche, d'hypertrophie ventriculaire droite et des épisodes de fibrillation auriculaire
  • Radiographie thoracique :
    • On peut retrouver une dilatation de l'oreillette gauche +- du ventricule droit, des signes d'insuffisance cardiaque gauche chronique (épanchements pleuraux bilatéraux, "congestion pulmonaire") et des artères pulmonaires saillantes
  • Echographie cardiaque :
    • L'échographie transthoracique suffit généralement à établir le diagnostic de sténose mitrale et à évaluer les fonctions cardiaques
    • L'échographie trans-oesophagienne est nécessaire pour exclure la présence d'un thrombus dans l'oreillette gauche
    • Exclusion d'autres valvulopathies
  • Coronarographie, cathétérismes cardiaques :
    • Utiles en cas de discordance clinique-échographie. Evaluation hémodynamique, recherche de coronaropathies
    • Utilité en pré-opératoire

Prise en charge thérapeutique - Traitements

  • Prise en charge médicale (++ gestion de l'insuffisance cardiaque et des arythmies) :
    • Restriction hydro-sodée
    • Privilégier les β-bloquants et diltiazem dans le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque (allonger la vidange auriculaire en réduisant la fréquence cardiaque)
    • Prise en charge des arythmies (anticoagulation systématique par anti-vitamine K en cas d'épisodes de fibrillation auriculaire)
      • Discuter une anticoagulation en l'absence de fibrillation auriculaire démontrée si le diamètre de l'oreillette gauche est > 50mm
    • Antibioprophylaxie de l'endocardite
  • Prise en charge chirurgicale (commissurotomie, préférer prothèse si valve déformée ou insuffisance mitrale associée) ou percutanée (inflation d'un ballonnet, ++ si jeune avec valve non déformée et non calcifiée) si :
    • Symptomatique avec sténose serrée (< 1,5 cm²) à l'écho
    • Asymptomatique et/ ou sténose non serrée mais mise en évidence d'une hypertension pulmonaire post-capillaire

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD