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Porphyrie aiguë intermittente

La porphyrie aiguë intermittente est la plus fréquente des porphyries aiguës avec une prévalence de 1 à 2/ 100.000 habitants (jusqu'à 1/ 1000 habitants dans le nord de la Suède). Autosomique dominante à pénétrance variable (80 à 90% des porteurs sont asymptomatiques). Hormis en Suède et en Hollande, chaque famille présente une mutation particulière.

Elle se caractérise par un déficit en porphobilinogène désaminase (PBGD) → production hépatique excessive de précurseurs. Sur le plan clinique, il n'y a pas d'atteinte hépatique ou cutanée.

Clinique

Toujours à évoquer devant un tableau de douleurs abdominales diffuses inexpliquées très intenses avec une imagerie normale.

Evolue par poussée. Crises souvent déclenchées par des une prise médicamenteuse ou des inducteurs du cytochrome P450 et sont plus fréquentes chez les femmes en période prémenstruelles. Autres FR : jeûne, alcool, stress, fatigue. La physiopathogénie semble être liée à une toxicité directe (ALA) ou secondaire (métabolites du tryptophane). Tableau des crises :

  • Douleurs abdominales ++++, intenses et diffuses +- N+/ V+/ constipation
  • Bilan radiologique strictement normal
  • Classique coloration "rouge porto" des urines
  • Signes végétatifs fréquents : tachycardie, HTA, hypersudation, discret fébricule, insomnie
  • Signes psy fréquents : dépression, anxiété, hallus,…
  • Résolution généralement favorable en qq j, mais en cas de longue durée : perte de poids, DEG, cachexie
  • La présence de signes neurologiques signe une crise sévère : troubles de la vigilance, crises d'épilepsie, PNP aiguë avec parésies des membres (voire quadriplégie, "pseudo-Guillain Barré"), atteinte des nerfs crâniens. Possible décès par atteinte des nerfs crâniens (tableau de paralysie bulbaire) ou extension de la paralysie aux muscles respiratoiress.

Examens complémentaires

  • Le diagnostic repose sur la mise en évidence durant les crises de taux élevés d'ALA (acide δ-aminolévulinique) et PBG dans les urines et le sang.
  • Analyse génétique pour enquête familiale

Prise en charge thérapeutique - Traitements

En crise :

  • Suppression des facteurs déclenchants
  • Antalgiques (++ chlorpromazine et péthidine) + antiémétiques + réhydratation massive avec apports glucosés importants + soins locaux
  • Eventuellement anologues de la GHRH si en période prémenstruelle
  • Perfusion d'hème arginate (Normosang) 3 mg/kg/j

En chronique :

  • Éviction des facteurs déclenchants (œstroprogestatifs,…)

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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