Pancréatite aiguë

Une pancréatite aiguë est une inflammation aiguë du parenchyme pancréatique, dont environ 15% des cas surviennent sur un fond de pancréatite chronique. Son incidence est d'environ 10 cas/ 100.000 habitants /an, survenant principalement chez les 30 à 70 ans et à 60% chez les hommes.

Ses deux principales étiologies sont les lithiases biliaires (environ 50% des cas) et l'éthylisme (environ 20 à 30% des cas). Elle représente une des principales urgences abdominales dont la mortalité globale est d'environ 10%.

Eléments de physiopathologie

Deux hypothèses quant aux mécanismes étiopathogéniques généraux existent :

  • Perturbation du fonctionnement des cellules acineuses → destruction → largage d’enzymes activées secondairement
  • Obstruction canalaire avec reflux de bile → augmentation de la pression intra-canalaire → effusion des enzymes à partir des canaux vers l’espace interstitiel et activation secondaire

Diagnostic

Le diagnostic est établi en pratique clinique par l'association de douleurs abdominales aiguës et d'un taux sérique de lipase supérieur à trois fois la normale.

  • Douleurs abdominales (jugulées par les anti-douleurs) supérieures gauches, transfixiantes, en coup de poignard, parfois épigastriques en barre mais fréquemment diffuses. Possiblement accompagnées de vomissements (50%), iléus, dyspnée, choc (10%), oligo ou anurie, altérations de la conscience, hypovolémie, hypocalcémie, troubles de la coagulation,…
    • 10 à 15% des pancréatites aiguës sont fulminantes
    • Notion d’alcoolisme ?
  • Lipase à plus de 3 x lanormale
    • Augmentation dans les 12 heures, retour à la normale dans les 3 à 10 jours
    • L’amylase présente peu d’intérêt pour le diagnostic : trop peu sensible et surtout peu spécifique (parotidite, lithiase biliaire, lésions intestinales, insuffisance rénale,…). Elle peut cependant présenter un intérêt dans le bilan étiologique.
    • L’élévation des enzymes pancréatiques peut être moindre en cas d’insuffisance rénale ou de poussée aiguë sur fond de pancréatite chronique
  • L’imagerie : le CT-scanner avec PCI tient un rôle diagnostique (en cas de doute) et, surtout, pronostique (classification de Balthazar, à plus de 48 heures du début des douleurs)
  • Trypsinogène-2 (test urinaire) :
    • Élévation précoce (12 heures), retour à la normale dans les 3 jours
    • Valeur prédictive négative de 99% → surtout utile pour exclure une pancréatite aiguë
  • L’élastase (selles) est le marqueur à l’élévation la plus précoce mais son dosage est peu disponible en routine.

Marqueurs de gravité

  • Evaluation clinique (complications : infection, fistule, pseudo-anévrysme, thrombose veineuse, ascite, pleurésie, défaillance multi-viscérale, pseudo-kystes, hémorragie, dénutrition) et anamnèse
  • Scores de facteurs de risque (mais valables pour un court délai – 48 heures – et complexes) :
    • Glasgow, Apache II,…
    • Score de Ranson (gravité d’une pancréatite aiguë): 11 points (score < 3 points : bénin ; 3 à 5 points : modérée (mortalité de 10 à 20%) ; > 5 points: sévère (mortalité de 50%)
      • 1 point pour chacun de ces facteurs à l’entrée :
        • > 55 ans
        • Leucocytose > 16000/ mm³
        • Glycémie > 2 g/ L (11 mmol/ l)
        • LDH > 350 UI/ L
        • ASAT > 250 UI/ L
      • 1 point pour chacun de ces facteurs à 48 heures
        • Chute de l’hématocrite de > 10%
        • Élévation de l’urée de > 1,8 mmol/ l
        • Calcémie < 80 mg/ l (2 mmol/ l)
        • Pa02 < 60 mmHg
        • Déficit en bases > 4 mmol/ l
        • Rétention liquidienne estimée > 6 l
  • La CRP est un marqueur peu spécifique mais très sensible, et, sans doute, le meilleur et le plus accessibles des marqueurs de sévérité d’une pancréatite aiguë. Forme bénigne si < 15 (pour une norme < 1) à 48h, sévère si > 120.
  • Un grade de Balthazar (établi par CT-scanner avec PCI) D ou E à J3 est corrélé à une mortalité accrue (10% sans infection abdominale, 30% avec infection abdominale… au lieu de 1% dans les grades A à C)
    • A : pancréas d'aspect normal
    • B : hypertrophie pancréatique ou contours irréguliers
    • C : infiltration de la graisse péri-pancréatique, hypertrophie et hétérogénéité du pancréas
    • D : phlegmon ou collection unique = pancréatite exsudative
    • E : phlegmons, collections multiples et/ ou gaz intra ou péripancréatique
  • Le TAP (peptide activateur de la trypsine) est un bon indicateur de gravité et peut être détecté précocement dans les urines mais est peu accessible en routine
  • Les IL 23, 6 et 8 font toujours débat
  • Elastase, peu accessible en routine
  • Signes biologiques ou clinique de défaillances viscérales : créat > 170, TAS < 90, Pa02 < 60, Glasgow < 13, Plaquettes < 80.000/mm³,...

Bilan étiologique

Les étiologies alcooliques et biliaires représentent > 80% des causes de pancréatites aiguës. 10% sont "idiopathiques"… mais avant de conclure à cet aveu d’ignorance il faudra également exclure les causes obstructives, métaboliques, les dysfonctions du sphincter d’Oddi, iatrogènes, génétiques, traumatiques, auto-immunes ou infectieuses. Ne pas perdre de vue que « l’alcoolisme » est courant dans notre société… et que les pancréatites ayant une toute autre étiologie se déclarent souvent sur un terrain qualifié "d’alcoolique" → ne pas étiqueter trop vite les patients !

Le bilan étiologique de base comportera :

  • Echographie vésiculaire, CT-scanner, IRM/CP +- EE
  • Dosage des transaminases à l’admission, de la CDT, de la calcémie et des triglycérides
  • Divers selon la clinique et l’anamnèse

Etiologie alcoolique – 20 à 30% des cas (en augmentation)

  • La CDT (Carboxy Deficient Transferinne) est le meilleur marqueur d’un alcoolisme ancien
  • VGM (très faible sensibilité, bonne spécificité), GGT (faible sensibilité, médiocre spécificité), une élévation des GOT > GPT plaident pour une origine alcoolique.
  • Test de sevrage…
  • Certains pensent qu’une pancréatite aiguë alcoolique ne peut survenir que sur un fond de pancréatite chronique alcoolique (contesté) → suivre le patient, particulièrement en cas de récidives.

Etiologie biliaire – 50% des cas (meilleur pronostic que les pancréatites aiguës alcooliques)

  • L’élévation précoce (redescend à 48h) des GOT-GPT est un bon marqueur d’une étiologie lithiasique biliaire. Des GPT > GOT plaident pour une origine biliaire.
  • Le score de Blamey donne un score variant de 0 à 5, correspondant à une probabilité de 0 à 100% d’une étiologie lithiasique
    • Âge > 50 ans
    • Sexe F (2 F pour 1 H)
    • PAL > 300 UI/L
    • ALAT (GPT) > 100 UI/L = 3xN = le critère majeur.
    • Amylasémie > 4000 UI/L
  • Pour démontrer une étiologie lithiasique :
    • L’écho-endoscopie reste l’examen de référence
    • L’IRM/ CT peut être utile bien que moins sensible
    • A défaut, une écho est à pratiquer dans les 24h (pour éviter d’être trompé par la formation de sludge) à répéter si elle est négative. On pratiquera une CPRE en urgence en cas de suspicion d’angiocholite. En cas d’écho négative, on pratiquera une écho-endoscopie à distance.

Etiologie auto-immune – 10% des cas

Concerne principalement les 30 à 40 ans.

Un bilan biologique pourra retrouver :

  • Une augmentation des gamma-globulines
  • Une augmentation des IgG4 (plus spécifique) mais faible valeur prédictive positive (pas pour un screening, très bon par contre pour le suivi)
  • La présence de divers auto-Ac (dans 24% des cas)
    • Ac antinucléaires,…
    • La présence d’auto-Ac anti anhydrase carbonique est fortement corrélée à la présence concomitante d’un syndrome de Sjögren

L’imagerie montre typiquement des canaux pancréatiques irréguliers avec de nombreuses sténoses et un pancréas augmenté de volume (forme cholestatique)… cependant, la forme est parfois pseudo-tumorale, auquel cas un diagnostic différentiel ardu s’impose !

L’histologie peut s’avérer nécessaire.

Une fois ce diagnostic posé, il faudra rechercher la présence :

  • D’une autre pathologie auto-immune : Sjögren, RCUH, Crohn,…
  • D’un diabète (association dans près de 50%)

Le traitement repose sur les corticoïdes, voire si besoin sur les immunosuppresseurs.

Autres étiologies obstructives

  • Cancers et dysplasies pancréatiques sont à identifier absolument ! Une pancréatite aiguë en est souvent le premier signe et si l’étiologie est détectée précocement, un traitement curatif pour ces cancers généralement de très mauvais pronostic sera envisageable !
  • Tumeurs bénignes
  • Calcifications et lésions kystiques

Dans tous les cas, l’identification d’une telle masse nécessitera une biopsie… car même une lésion kystique ou calcifiée à l’imagerie peut révéler une néoplasie à l’histologie.

Le CA 19-9 est un marqueur tumoral pancréatique d’une médiocre sensibilité (10% de la population est incapable de le synthétiser, souvent négatif pour les petites tumeurs,…) et peu spécifique (autres pathologies pancréatiques, autres tumeurs, cirrhose, cholestase, lithiase, diabète,…) → aucune utilité diagnostique mais intérêt pour le suivi et le pronostic.

Causes métaboliques

  • hypercalcémie > 3 mmol/L
  • hypertriglycéridémie > 10 mmol/L
    • toxique en soi
    • peut être secondaire à une autre cause de pancréatite
  • alcoolisme
  • diabète décompensé
  • iatrogène (β-bloquants, anti-protéases,…)

Dysfonction du sphincter d'Oddi

Survient surtout en post-cholécystectomie. Cause de pancréatites aiguës récidivantes. Se manifeste par des douleurs biliaires/ pancréatiques + tests hépatiques perturbés + dilatation des voies biliaires. On peut utiliser la classification de Milwauke. Le diagnostic repose sur la manométrie/ la scintigraphie biliaire (2 examens pouvant causer… une pancréatite). Le traitement réside en une sphinctérotomie endoscopique.

Iatrogènes

De nombreux médicaments sont impliqués : azathioprime, G-MP, mezalaprine, anti-rétroviraux, valproate, salicylés, IEC, asparaginase, cimétidine, corticoïdes, danazole, ergotamine, oestrogènes, fuurosémide, mercaptopurine, méthyldopa, métronidazole, nitrofurantoïne, pentamidine, ranitidine, sulfasalazine, tétracyclines, thiazides,… Le diagnostic d’une pancréatite médicamenteuse est généralement difficile et passe malheureusement par le constat d’une amélioration après exclusion du médoc suspect et d’une récidive lors de sa réintroduction. La radiothérapie, la CPRE et la nutrition parentérale sont également des étiologies occasionnelles.

Etiologies génétiques

  • Autosomales récessives :
    • CFTR (mucoviscidose), SPINK 1, déficit en α-1-antitrypsine
      • ! pas d’histoire familiale, pas toujours de manifestations pulmonaires
  • Autosomales dominantes :
    • PRSS1 (doser le trypsinogène cationique)
      • commence généralement dès l’enfance

Etiologies traumatiques

Le contexte est généralement évocateur et implique le plus souvent des enfants.

Etiologies infectieuses

Salmonelles, campylobacter, légionelle, leptospirose, mycobactéries, mycoplasmes, brucellose, yersinia, ascaris,  microsporidies, coxsaclies, CMV, EBV, echovirus, hépatites A/B/C/E, HIV, oreillons, rubéole, varicelle, entérovirus, adénovirus,… dans le doute on fera des sérologies.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Mesures générales : prise en charge des complications, corriger les troubles métaboliques et ioniques.

Formes bénignes (= œdémateuses non nécrotiques, 70 à 80% des cas)

  • Maintien à jeun
  • Réhydratation IV massive, ++ 3 à 4l de mixte G5-NaCl 0,45% (3ème espace)
  • Aspiration et sonde naso-gastrique si iléus paralytique ou vomissements incoercibles
  • Anti-douleurs : paracetamol IV +- péthidine (dolantine) 50 à 100 mg IV toutes les 2 à 6h ou 10 mg de morphine IV par litre de perfusion ou…
    • Les morphiniques sont classiquement évités du fait d’un présumé effet sur le sphincter d’Oddi. Cependant, aucune étude n’a jamais démontré d’effet péjoratif sur l’évolution de la pancréatite aiguë → à éviter si possible mais ne pas hésiter à y recourir en cas de douleurs non contrôlables (de plus en plus on recours directement à la morphine sans essai de dolantine en cas d'insuffisance du paracétamol)
  • Réalimentation progressive (sucres puis lipides et protéines) dans les 48h en l’absence de douleurs, max dans les 10 jours
  • CPRE (avec papillotomie, "forage" et extraction du calcul) avec lithotripsie extra-corporelle si nécessaire dans les 24-(48)h en cas de pancréatite biliaire. A envisager en urgence si angiocholite ou ictère obstructif

Formes nécrotico-hémorragiques (~20-30%)

Idem supra + :

  • Admission USI +- sonde de Swan-Ganz
  • Majoration à 140% des besoins caloriques
  • Toujours maintenir la nutrition entérale (sonde sur site gastrique ou jéjunal) (maintien du flux digestif, minimisation du risque infectieux,…) si possible
  • Antibiothérapie uniquement en cas d’infection documentée, d'importantes co-morbidités, de signes de sepsis ou de nécrose > 30% au CT et CRP > 15
  • Envisager antibiothérapie prophylactique (ex : imipenem 4 x 500 mg/ j 7 à 10 jours si nécrose au CT à 3 à 5 jours avec dégradation clinique malgré un bon traitement supportif
  • Drainer les coulées de nécrose à 4 à 6 semaines de distance (laisser le temps à la nécrose de se liquéfier et de se collecter) ou rapidement en cas de persistance de douleurs sévères, de renutrition orale impossible ou de nécrose infectée. Débridement chirurgical dans les cas extrêmes.

Evolution naturelle et complications

Une  pancréatite aiguë peut se révéler :

  • Œdémateuse
    • Évolution vers une collection liquidienne aiguë (endéans le mois)
      • Résolution
      • Evolution vers un pseudokyste
        • Infecté
        • Stérile
  • Nécrosante
    • Evolution vers une collection liquidienne aiguë (endéans le mois)
      • Résolution
        • Evolution vers un pseudo-kyste
          • Infecté
          • Stérile
    • Évolution vers une collection post-nécrotique (endéans le mois)
      • Évolution vers un pseudo-kyste
        • Infecté
        • Stérile
      • Evolution vers une nécrose organisée
        • Infectée
        • Stérile

Infections

Les pancréatites aiguës avec nécrose se compliquent dans 30 à 50% d’une infection de la nécrose, dont la moitié dans les 15 jours… mais parfois seulement dans les 2 mois. La symptomatologie est non spécifique (la fièvre et l’hyperleucocytose peuvent être attribuées à un SIRS), mais on sera alerté par une fièvre, un hématocrite à < 35%, un bases excess < 4 mmol/ l, une PaO2 < 60 mmHg, une PaCO2 < 30 mmHg, une albuminémie < 30 g/ l, des plaquettes > 450000/ mm³, une augmentation brutale du score de Ranson ou de la CRP, une défaillance viscérale, une DEG,… chez un patient présentant une nécrose significative au CT-scanner (qui peut également, rarement, présenter des signes tardifs telles que des bulles de gaz dans la nécrose). Le diagnostic repose sur la ponction à l’aiguille fine de la collection sous guidage échographique ou scannographique → examen direct et cultures (y compris des mycoses en cas d’antibiothérapie préalable).

Complications locales digestives

  • Infarctus mésentériques et coliques : exceptionnels mais redoutables (20% de gangrènes et perforations).
  • Complications vasculaires (hémorragies sur pseudoanévrysme ou pseudokyste, hémorragies digestives importantes)
  • Thromboses veineuses (mésentérique, porte,…).
  • Fistules pancréatiques (ascite, épanchement pleural) : 10%.
  • Nécroses sous-cutanées

Complications systémiques

SIRS (libération de médiateurs inflammatoires, rapide), sepsis (phase plus tardive), défaillance multi-viscérale, choc septique ou hypovolémique, ARDS et insuffisance rénale (80% de mortalité !),…

Complications fonctionnelles

Insuffisance endocrine (hyperglycémie hypo-insulinique) et exocrine variables.

Pseudo-kystes (liquide pancréatique entouré d'une paroi fibreuse, pas de nécrose)

Secondaires à la rupture du canal pancréatique, ils surviennent dans 10 à 25% des pancréatites aiguës nécrosantes. S’ils sont symptomatiques (douleurs abdominales, amaigrissement, masse palpable) et ne régressent pas spontanément (++ si > 5 cm) : traitement à distance endoscopique, radiothérapique ou chirurgical. Complication : rupture de pseudo-kyste.

Divers

  • Un diabète (définitif) peut survenir
  • Une insuffisance exocrine est constante durant la crise mais se résout généralement. Pratiquer des explorations fonctionnelles si elles persistent
  • Rechercher des anomalies canalaires en cas de pancréatites aiguës récidivantes inexpliquées
  • Fistules → traitement médical ou endoscopique, chirurgical en cas d’échec.

Bref…

  • Un diagnostic de pancréatite aiguë doit être évoqué en première intention en cas de douleurs abdominales avec lipases > 3 x la norme
  • A l’admission : minimum = dosage de la lipase, des transaminases, de la calcémie+ et des triglycérides + réalisation d’une échographie
  • Un CT-scanner doit être réalisé à > 48h du début des douleurs pour évaluer la sévérité ou immédiatement en cas de doute diagnostic ou de signes de complications
  • La CRP (> 15 mg/dl = modérée, > 120 mg/dl = sévère, pour une norme < 1) est le meilleur marqueur de gravité à 48h du début des symptômes
  • Une étiologie biliaire doit être évoquée en cas d’ALAT (GPT) > 3xN
  • Une étiologie auto-immune doit être évoquée en cas d’IgG4 > 280 mg/dl
  • Comme antidouleurs, préférer le paracétamol +- la morphine si nécessaire
  • Une CPRE doit être réalisée dans les 24 à 48h en cas d’étiologie biliaire.
  • En dehors d’une infection documentée, une antibiothérapie ne se justifie pas. On peut cependant en discuter en cas de pancréatite aiguë nécrotique avec  dégradation clinique malgré un tt bien conduit.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD