Otalgies et otites

Les otalgies (douleurs auriculaires) constituent un motif fréquent de consultation en cabinet ou aux urgences. L'examen clinique, l'otoscopie, la détection d'une éventuelle surdité associée et l'interrogatoire doivent permettre de s'orienter rapidement quant au niveau de la lésion et son étiologie. Les otites aiguës non compliquées et la présence de corps étrangers regroupent la majorité des cas.

Lésions de l'oreille externe

Lésions du pavillon

• Otohématome = extravasation sanguine post-traumatique entre le périchondre et le cartilage
  • Pavillon œdématié, tuméfié et sensible → incision et drainage
• Périchondrite (++ pseudomonas aeruginosa) sur trauma ouvert, surinfection d'otohématome, otoplastie ou complication d'une otite externe
  • Pavillon rouge, tuméfié avec effacement des reliefs et douleur intense → antibiothérapie PO + drainage et excision de la nécrose
• Dyskératose du pavillon = nodule douloureux sur le bord de l'hélix → résection

Lésions du conduit auditif externe (CAE)

• Bouchon de cérumen et corps étrangers
• Otite externe
  • Bactérienne, mycotique ou virale
  • Fréquente, tous âges, ++ en été, après usage de cotons-tiges ou baignades,…
  • Otalgie intense +- lancinante, ++ en 1^ère partie de nuit, pas de fièvre
  • Douleur provoquée à la palpation et traction du tragus, la mastication, l'introduction de l'otoscope
  • CAE œdématié, inflammatoire et douloureux +- sécrétions blanchâtres, tympan sub-normal. Un aspect filamenteux ou des tâches noires évoquent une mycose (++ aspergillus)
  • Traitement = gouttes antibiotiques et corticoïdes, (antimycotiques) + paracétamol
    • 1^er choix = polydexa (dexaméthasone + néomycine + polymyxine) ou panotile (fludrocortisone + lidocaïne + néomycine + polymyxine)
      • Risque d'ototoxicité irréversible sur néomycine en cas de tympan perforé → en cas de doute ou de tympan non visualisé, se contenter de paracétamol et référer à un ORL (les gouttes à bases de quinolones n'étant malheureusement pas disponibles en Belgique)
    • Recours à une antibiothérapie PO uniquement en cas de périchondrite associée, d'otite réfractaire ou de doute quant à d'autres diagnostics (mastoïdite, otite externe maligne)
    • Evolution occasionnelle vers des otites chroniques très difficile à traiter. A référencer systématiquement vers un ORL.
• Otite externe maligne (++ pseudomonas aeruginosa)
  • A suspecter ++ si > 60 ans, diabétiques, immunodéprimés ou d'otite externe réfractaire plus d'une semaine. Toute otite externe chez un immuno-déprimé est à considérer comme maligne jusqu'à preuve du contraire
  • Très violentes douleurs insomniantes, otorrhée fétide +- fièvre et signes généraux
  • Otoscopie pouvant montrer une zone polypoïde et/ ou nécrotique. L'aspect est cependant souvent faussement plus rassurant qu'une otite externe simple
  • Complications : nécrose osseuse, paralysie faciale
  • Biologie : VS/ CRP élevées
  • CT-scan systématique pour préciser l'étendue de la nécrose
  • Prélèvement systématique de la zone nécrotique avant antibiothérapie
  • Traitement : hospitalisation + antibiothérapie (fluoroquinolone + céphalosporine) IV minimum 2 semaines avec relais PO éventuel pour un total de minimum 2 mois +- chirurgie
• Otite externe du zona du VIIbis
  • Otalgie intense (++ brûlure) + vésicules au niveau de la conque et du CAE (zone de Ramsay-Hunt) +- paralysie faciale +- réaction systémique +- réaction méningée lymphocytaire. Rare avant 20 ans. Toujours évoquer et rechercher une infection à HIV.
  • Traitement : acyclovir PO ou IV à discuter
• Tumeurs bénignes ou malignes : rarement en cause

Lésions de l'oreille moyenne

• Otites moyennes aiguës (OMA) et myringites
  • Très fréquente chez l'enfant, rare chez l'adulte. 90% virales si OMA congestive, quasi 100% bactérienne si OMA collectée ou perforée. Souvent bilatérale.
  • Otalgie +- hypoacousie +-  fièvre +- au décours d'une rhinopharyngite +- conjonctivite +- otorrhée
  • Otoscopie : tympan congestif / tympan bombant avec disparition des reliefs / perforation tympanique
  • Traitement :
    • Paracétamol (antibiothérapie d'emblée si enfant < 6 mois)
    • Antibiothérapie si et seulement si pas d'amélioration après 2 à 3 jours ou stade suppuré (perforation ou tympan bombant) : amoxicilline (augmentin si échec). Dans le doute, référer à l'ORL
    • Jamais de gouttes antibiotiques (vu le risque de survenue d'une perforation)
• ​Otites chroniques (> 3 mois)
  • Bilan en consultation ORL
• Otite tuberculeuse
  • Rare, diagnostic difficile. A évoquer chez un tuberculeux connu, un immuno-déprimé, en cas de fièvre persistante ou de dégradation de l'état général, d'aspect nécrotique. Rechercher la présence d'une adénopathie préauriculaire, d'un possible contact avec le BK et d'autres foyers.
• Mastoïdite
  • Ostéite secondaire à une atteinte infectieuse des cavités de l'oreille moyenne secondaire à une OMA ou une otite chronique, presque toujours cholestéatomateuse
  • Otalgie, effacement du sillon rétroauriculaire ou tuméfaction rétroauriculaire inflammatoire et douloureuse avec décollement du pavillon +- fièvre +- dégradation de l'état général +- signes digestifs. Tympan généralement anormal à l'endoscopie (OMA, perforation, otite chronique)
  • A évoquer devant une otite persistante, la survenue de signes neurologiques ou d'une labyrinthisation (survenue de vertiges et/ ou d'une surdité de perception).
    • Survenue de complications dans 5-30% des cas : extensions (extériorisation temporozygomatique ou cervicales, abcès péripharyngés), méningites, abcès extradural, paralysie faciale, thrombophlébite du sinus latéral
  • Biologie (CRP parfois faussement rassurante !) et CT-scan (préciser l'extension) systématiques. Prélèvements (otorrhée ou paracentèse du liquide rétrotympanique) si possible avant antibiothérapie.
  • Traitement : Hospitalisation + antalgiques + antibiothérapie IV (ex : céfotaxime + fosfomycine +- aminoside si suspicion BGN +- flagyl si suspicion d'anaérobie [clinique sévère / immunodéprimés]) +- chirurgie
• Pétrosite
  • Exceptionnelle. A évoquer en cas de persistance d'un écoulement nauséabond et de douleurs pulsatiles temporo-pariétales sur une oreille opérée

Lésions de l'oreille interne

Les lésions de l'oreille interne ne sont qu'exceptionnellement douloureuses (dans ce cas, évoquer un neurinome).

Diagnostic différentiel : otalgies d'origine extra-auriculaires

Rarement, une pathologie non auriculaire peut se révéler par une otalgie. Ce cas de figure doit être évoqué en cas d'anomalie clinique évocatrice ou d'otalgie restant sans explication après évaluation par un ORL.

• Otalgies réflexes
  • Origine dentaire, lésions buccales, tumeurs du rhino/oro/hypopharynx ou parapharyngées, atteintes de l'articulation temporo-mandibulaire, angine, phlegmon amygdalien, reflux gastro-oesophagien, lésions rachidiennes cervicales, parotidites, adénopathies inflammatoires cervicales, dissection carotidienne (syndrome de Claude-Bernard-Horner ?)
• Névralgies et algies neuro-vasculaires
  • ​Cf chapitres correspondants

Si aucune cause n'a pu être identifiée, on envisagera la réalisation d'examens complémentaires (rhinopharyngolaryngoscopie, CT-scan sinus et colonne cervicale,…).

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD