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Méningites aiguës

!!! SORRY, ARTICLE EN COURS DE REDACTION !!!

MENINGITES AIGUES

 

  1. ETIOLOGIES

 

-        virales +++ (oreillons, Coxsackies, EchoV,…)

-        bactériennes : 2/3 des cas à < 5 ans

o   enfants : Hémophilus Influenzae, enterobacters (E .coli,…), méningocoque, pneumocoque,…

o   adultes : pneumocoque, méningocoque,…

o   immunodéprimés : +++ listeria, cryptocoque,…

o   shunt interventriculaire : sthaphylocoques blancs

o   neurochir/ trauma crânien pénétrant : +++ staph doré

 

  1. CLINIQUE ET PRONOSTIC

 

SIGNES QUASI-CONSTANTS : céphalées + t° > 38°C + signes méningés. Parfois absents chez les vieux → dans ce cas, PL en cas de syndrome infectieux mal expliqué

 

-        céphalées, photophobie, V+, (constipation)

-        signes méningés (en chien de fusil, nuque raide, Kernig, Brudzinski, Lasègue,…)

-        +- crises E (+- déficits focaux)

-        Température et dégradation de la conscience  +++ si bactérienne

-        Autres : purpura (méningoccémie toujours à évoquer en cas de purpura fébrile), syndrome pseudo-grippal récent en cas de méningite virale, choc, anurie,…

 

Pronostic favorable pour les méningites virales, ~10% de mortalité et 20% de séquelles (surdité, épilepsie, RM, hydrocéphalie,…) pour les méningites bactériennes. ! La clinique et le LCR d'une méningite bactérienne chez un immunodéprimé peuvent être atypiques (ex: dans un certain nombre de méningites à Listeria la clinique est frustre et seule l'hémoculture est positive... l'évolution spontanée n'en est pas moins dramatique) → traiter dès suspicion.

 

  1. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

            Ponction Lombaire

 

+++ pour diag. !!! toujours après exclusion d'une HTIC par CT en urgence (indispensable en cas de déficit neuro focal ou de trouble de la conscience) !!! avant ABth pour cultures. Schéma d'interprétation :

 

 

Protéines

Leucocytose

glycorachie

Lactate

Exam direct

cultures

Bactérienne

100-500

500-10.000

(trouble)

> 90% PNN

BAS (ou N)

HAUT

svt +

+ ds 90%

Virale

N-100

~1000

L > PNN

N (ou bas)

N

_

_

(+ rare)

Tuberculeuse

(cf infra)

Augmenté

200-300

L > PNN

BAS

HAUT

+ ds 25%

+ ds 85%

Normes

< 40 mg/100ml

< 6 (100% L)

> 50% de la glycémie

< 1,5 mEq/l

_

_

 

! Tjr rechercher les mycoses chez les patients à risque (immuno-déprimés, toxs IV, dérivation ventriculaire, diabétiques, cachectiques) ou en cas d'évolution sub-aiguë / chronique !

 

            2° Examens étiologiques

 

Hémocs, RX crâne + RX sinus/ CT cérébral et fenêtre osseuse, RX thorax, exam ORL, EMU+ cultures urines + selles, frottis de gorge, sérologies

 

  1. DIAGNOSTIC   <   clinique + PL

 

Si température inexpliquée + troubles de la conscience → PL après avoir exclu un abcès cérébral (CT)

Une HH méningée peut mimer une méningite, mais généralement absence de t°. Idem pour les "méningites chimiques" (= syndrome méningé après injection intrathécale [PC, anesthésique,…] → résolution en < 72h).

 

  1. TRAITEMENT

 

  • Virale → symptomatique / Zovirax (jusqu'à identification du virus) (+ Rocephine si doute bactérien)
  • Bactérienne → ABth empirique (ampicilline + céphalosporine large spectre [ex : ceftriaxone = rocephine]) précoce puis adaptation selon ABgramme.

 

MENINGITE TUBERCULEUSE (++ SUBAIGUE-CHRONIQUE)

 

  1. CLINIQUE

 

! une méningite est la seule manifestation d'une tuberculose ds 20% !

 

Clinique insidieuse pouvant évoluer sur des semaines :

-        +++ céphalées, anorexie, DEG, irritabilité, confusion

-        ds 75%: température et signes méningés

-        +- divers (paralysies oculomotrices, V+,…)

 

  1. EXAMENS COMPLMENTAIRES

 

            Ponction Lombaire (cf supra)

 

            2° Recherche de foyers tuberculeux → RX thorax (+ ds 50%), RX os, cultures d'urines, exam gynéco

 

            3° Intradermoréaction

 

            4° CT cérébral → hydrocéphalie à suivre? Présence de tuberculomes (++ ds les PVD)?

 

  1. DIAGNOSTIC

 

Présumer une méningite tuberculeuse et traiter comme telle toute méningite associant un "LCR clair" avec baisse de glycorachie.

 

  1. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

  • Carcinomatose méningée → Cellules néoplasiques dans le LCR
  • Méningite mycotique (candida, cryptococcus) +++ immunodéprimés

o   → goutte d'encre de chine ds le LCR, sérologies, cultures. Traitement = Amphotericine B

  • Rares: brucellose, leptospirose, toxoplasmose, sarcoïdose, maladie de Behçet, listeria,…

 

  1. TRAITEMENT

 

!!!! Traiter rapidement dès suspicion car la mortalité en l'absence de traitement est de 100%, la mortalité étant encore de 40% si le traitement est initié au stade de coma!

 

INH 300 mg/j + Rifampicine 600mg/j + Ethambutol 15mg/kg/j durant 2 mois

+ prednisone 1mg/kg sur 1 mois puis doses dégressives (évite une aggravation paradoxale initiale au tt anti-tuberculeux).

 

  1. LES TUBERCULOMES

 

= masses caséeuses entourées d'une zone granulomateuse d'évolution lentement expansive. Uniques ou multiples, de localisations diverses. Mis en évidence par IRM + PC.

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