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Le patient suspect d'infection

Les présentations cliniques d’une infection, les signes et symptômes de celle-ci sont rarement pathognomoniques : ces signes, symptômes seront souvent compatibles avec plusieurs diagnostics, et dans de nombreuses circonstances cliniques, le premier travail sera de réaliser le diagnostic différentiel qui comprendra un ou plusieurs diagnostics « infectieux » et un ou plusieurs diagnostics « non infectieux ». Comme dans toutes les disciplines médicales, ce n’est que par la réalisation d’une anamnèse rigoureuse, complétée par un examen physique soigneux et des examens complémentaires bien choisis que le diagnostic pourra se préciser.

Devant un malade présentant un tableau évocateur d’infection, il s’agira de répondre aux quatre questions suivantes :

  • Le malade est-il infecté ?
  • Quel est le site de l’infection ?
  • Quel est le pathogène le plus probable ?
  • Quelle est la thérapeutique optimale empirique ?

 

Anamnèse du patient

 

Les circonstances environnementales, l’état immunitaire du patient, des voyages récents dans des zones tropicales ou d’endémicité de l’une ou l’autre agent infectieux, l’état vaccinal, le comportement sexuel, les expositions professionnelles (leptospirose de l’égoutier) ou liées aux hobbies (l’infection cutanée à Mycobacterium marinum de l’aquariophile), la présence d’animaux de compagnie plus ou moins exotiques….. sont des éléments importants pour identifier l’agent causal éventuel.

L’exposition plus ou moins récente à des traitements antibiotiques, le séjour dans des institutions de soins dont l’épidémiologie s’est dégradée, le séjour dans des zones géographiques à haut niveau de résistance sont des éléments importants qui peuvent influencer la sensibilité de l’agent causal aux agents anti-infectieux.

 

Signes et symptômes spécifiques ou non associés aux infections

 

La fièvre

Les causes de fièvres d’origine non apparente sont approximativement

  • Les infections (40%) : tuberculose, endocardites, pyélonéphrites, abcès profonds, …
  • Les tumeurs (20%) : lymphomes, néoplasies généralisées, etc.
  • Les connectivites (15%)
  • Multiples autres étiologies (embolie pulmonaire, fièvre médicamenteuse, etc.)

L’épisode aigu de fièvre est en général précédée de frissons qui, dans les infections bactériennes, sont concomitant à la septicémie. C’est donc pendant les frissons qu’il faut si possible prélever les hémocultures.

Hyperventilation, tachycardie : signe de gravité (évolution vers sepsis et choc)

Obnubilation et troubles cognitifs : il s’agit là également d’un signe de gravité très important à détecter, son apparition au cours d’une infection signe la gravité et / ou le non contrôle de celle-ci, et justifie l’agressivité diagnostique et / ou thérapeutique !

Hypotension et shock : autres signes de gravité et de dégradation du pronostic ! Sauf à disposer d’un autre diagnostic évident, tout tableau de choc doit être considéré comme septique jusqu’à preuve du contraire (car il est primordial d’administrer rapidement des antibiotiques empiriques - quitte à les arrêter tout aussi rapidement ensuite en cas d’autre diagnostic – pour améliorer le pronostic vital du patient). Le shock septique est par ordre décroissant de fréquence d’origine pulmonaire (40%), digestive (30%), urinaire (10%) cathéter (5%), méningée (5%). Sa mortalité reste très importante (influencée par âge et d’autres paramètres) et peut atteindre les 40%.

Lésions cutanées et muqueuses : l’examen soigneux du revêtement cutané et des muqueuses est d’une importance capitale dans la recherche d’une étiologie infectieuse à un tableau clinique. Cet examen doit être systématique, exhaustif, et répété ! Cet examen peut mettre en évidence une porte d’entrée d’infection (ex candidoses entre les orteils comme porte d’entrée d’une infection des tissus mous de la jambe), une lésion caractéristique d’inoculation (ex rickettsioses), une éruption de topographie et d’évolution caractéristique (ex malades virales diverses), des lésions métastatiques (emboles septiques de l’endocardite), des lésions hémorragiques (méningococcémie), ….

 

Décision thérapeutique et approche prophylactique

 

La balance entre le risque épidémiologique associé au traitement et le risque pour le patient associé au « non-traitement » devra être évaluée au cas par cas. A titre d’illustration, chez les patients neutropéniques suite à une chimiothérapie pour une affection hématologique telle qu’une leucémie aiguë, la mortalité de la septicémie à bacille à Gram négatif est à ce point écrasante, qu’elle justifie l’administration systématique et sans délai d’une antibiothérapie large au moindre pic fébrile, là où chez un patient fébrile non neutropénique sans foyer évident, on pourra se contenter de la réalisation d’une bonne documentation microbiologique et d’en attendre les résultats.

Enfin, il n’est pas rare que le médecin doive mettre en place des recommandations d’éviction ou des précautions particulières afin d’éviter la dissémination d’un agent infectieux, contribuant par-là à la préservation de la santé publique, en collaboration avec d’autres interlocuteurs tels que médecin scolaire, médecin du travail, médecin hygiéniste hospitalier, inspection d’hygiène. Exemples : salmonellose chez un cuisinier, rougeole, tuberculose, ….

Auteur(s)

Baudouin Byl, MD

(Mis en forme, revu et modifié par Shanan Khairi, MD)

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