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Insuffisance aortique

Une insuffisance aortique est une anomalie de la valve aortique réalisant un défaut d'étanchéité valvulaire responsable d'un reflux sanguin diastolique de l'aorte vers le ventricule gauche.

Etiologies

  • Sclérose valvulaire (30%)
    • Dégénérative
    • Rhumatisme articulaire aigu
    • Endocardite infectieuse
  • Dilatation de l'anneau aortique accompagnant la dilatation proximale de l'aorte (25%)
    • Anévrisme ou dissection de l'aorte ascendante
    • Syndrome de Marfan (grande taille, pectus carinatum, membres allongés, cristallin ectopique)
    • Syndrome d'Ehlers-Danlos (connectivite avec hyperlaxité articulaire, hyperélasticité du derme, tissus fragiles)
    • Aortites
  • Pathologie congénitale (10%)
    • Bicuspidie
    • Anévrisme du sinus de Valsalva
  • Divers : traumas thoraciques, anorexigènes,…

Eléments de physiopathogénie

On peut distinguer deux situations :

  • Constitution d'une insuffisance aortique sur un mode aigu :
    • Sur endocardite, traumatisme, dissection aortique
    • → arrivée brutale d'une grande quantité de sang dans un ventricule gauche non préparé (peu élastique) → augmentation rapide de la pression ventriculaire gauche télédiastolique → fermeture prématurée de la valve mitrale → mauvaise vidange et augmentation de la pression auriculaire gauche
  • Constitution d'une insuffisance aortique sur un mode chronique :
    • → surcharge ventriculaire gauche d'évolution chronique → dilatation progressive (hypertrophie excentrique) du ventriculaire gauche devenant élastique → les pression diastolique et fraction d'éjection (FEVG) ventriculaire gauche demeurent longtemps normales → progression de la dilatation → altération de la fonction contractile et de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, initialement réversible

Clinique

A l'examen objectif, on peut retrouver :

  • Signes de bas débit
  • Tension artérielle systolique augmentée et tension artérielle diastolique diminuée
  • Souffle diastolique régurgitant (decrescendo) parasternal gauche après B2, (+- B3, B1 diminué, click d'éjection aortique apical suivi d'un souffle fonctionnel éjectionnel systolique dans le deuxième espace intercostal droit)
  • Pouls artériel bondissant et pouls unguéal

Une insuffisance aortique aiguë se traduit généralement par un tableau d'insuffisance cardiaque aiguë et/ ou un syndrome angoreux.

Une insuffisance aortique chronique se présente généralement comme :

  • Longtemps asymptomatique
    • même à l'effort car l'augmentation de la fréquence cardiaque diminue la durée de la diastole et donc l'ampleur de la fuite aortique
  • Symptomatologie tardive :
    • Dyspnée
    • Angor (plus rare qu'en cas de sténose aortique)
    • Signes de bas débit
    • Lipothymies et malaises présyncopaux

Examens complémentaires

  • Electrocardiogramme (ECG) :
    • Possibles signes d'hypertrophie ventriculaire gauche, troubles de la repolarisation ou de conduction auriculo-ventriculaire
  • Radiographie thorax :
    • Possibles dilatation ventriculaire et aortique ascendante, calcifications valvulaires
  • Echographie cardiaque :
    • Etablit le diagnostique et estime la sévérité du reflux
    • Evaluation des fonctions cardiaques
    • Exclusion d'autres valvulopathies
  • Coronarographie, cathétérismes cardiaques :
    • Utiles en cas de discordance clinique-échographique ou en pré-opératoire
  • Epreuves fonctionnelles respiratoires

Prise en charge thérapeutique - Traitements

  • Prise en charge symptomatique (insuffisance cardiaque, angor, arythmies) le cas échéant
  • Antibioprophylaxie de l'endocardite
  • Surveillance et remplacement valvulaire en vue de préserver la fonction ventriculaire gauche en cas de :
    • Insuffisance aortique aiguë
    • Insuffisance aortique chronique symptomatique (angor, dyspnée)
    • Patient asymptomatique mais capacité d'effort aux épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) < 50% des valeurs prédites ou FEVG < 55% ou diamètre ventriculaire télésystolique > 55 mm ou volume télésystolique > 55 ml/ m²
  • Une valve régurgitante avec une aorte ascendante dilatée > 50 mm chez un Marfan ou une valve bicuspide avec une aorte ascendante dilatée > 55 mm (50 mm si présence de facteurs de risque) doit être remplacée par une prothèse ou allogreffe

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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