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Infections aiguës des tissus mous : érysipèle, cellulite, fasciite, pyo-myosites

Les infections aiguës des tissus mous regroupent des spectres clinique et histologique larges, fréquents en routine clinique.

De règle, tout placard inflammatoire aigu des tissus mous doit faire évoquer en première intention une dermohypodermite bactérienne aiguë de par sa fréquence et son urgence thérapeutique. Par ailleurs, toute infection atypique nécessite la recherche d'une immunodéficience, d'un séjour en zone d'endémie fongique ou d'un contact animal.

Dermohypodermites aiguës bactériennes (DHB)

Outre leur diagnostic, essentiellement clinique, l'urgence consiste à déterminer l'éventuelle nécessité d'un geste chirurgical (nécrose ?) en complément de l'antibiothérapie. La DHB streptococcique est la première cause d'infection aiguë des tissus mous.

Dermohypodermites aiguës bactériennes non nécrosantes

On distingue classiquement les erysipèles (infections du derme et de l'hypoderme) des cellulites (infections du derme, de l'hypoderme et des tissus sous-cutané).

  • Erysipèles :
    • Dus à une infection au streptocoque (β-hémolytiques du groupe A dans la majorité des cas, plus rarement des groupes G, B ou C)
  • Cellulites :
    • Dues généralement à une infection aux streptocoques β-hémolytiques ou au staphylocoque doré (plus rarement aux entérobactéries ou anaérobies)

Cependant, en pratique clinique, la distinction entre erysipèle et cellulite est difficile (surtout aux stades précoces) et peu utile, leurs prises en charge diagnostique et thérapeutique étant similaires. Pour ces raisons, l'usage du terme générique "dermohypodermites aiguës bactériennes" semble plus approprié.

Facteurs de risque

Age > 50 ans, voie d'entrée (intertrigo inter-orteils, plaie traumatique, ulcère, escarre, folliculite, furoncles, anthrax, cathéters veineux), insuffisance veineuse, oedèmes chroniques des membres inférieurs, précarité, diabète (?), éthylisme (?), hygiène déficiente.

Clinique et diagnostic

La discrimination clinique entre erisypèle et cellulite est généralement de performance médiocre, particulièrement aux stades précoces.

  • Localisations : membres inférieurs (90%), membres supérieurs (5%), visage (5%)
  • Clinique typique d'un érysipèle :
    • début brutal marqué par une fièvre 38-40°C (85%) +- des frissons → dans les 24 heures : apparition d'un placard érythémateux inflammatoire douloureux luisant à bords nets (rarement surélevés) d'extension centrifuge sans guérison centrale.
    • +- lymphangite (25%) +- adénopathies satellites (45%) +- bulles +- purpura pétéchial (rarement +- pustules). Jamais de nécrose cutanée.
  • Clinique typique d'une cellulite :
    • clinique d'évolution généralement subaiguë sur quelques jours (sous réserve que les infections à streptocoques évoluent plus fréquemment sur quelques heures que les stapylocoques), fièvre généralement discrète ou absente, placard érythémateux inflammatoire douloureux à bords mals délimités
    • des facteurs de risque sont plus fréquemment retrouvés que pour les erysipèles

Principaux diagnostics différentiels

  • Autres infections des tissus mous : toujours exclure cliniquement une dermohypodermite nécrosante !
  • Thromboses veineuses profondes ou superficielles
  • Syndrome des loges, infection de prothèses orthopédiques
  • Maladies inflammatoires : poussée de "lipodermatoclérose" des insuffisances veineuses chroniques, maladie périodique, panniculites (lupus, déficit en α-1-antitrypsine, Weber-Christian,…), cellulite de Wells,…
  • Eczéma de contact, œdème de Quincke
  • Tumeurs cutanées inflammatoires, lymphomes

Examens complémentaires

Théoriquement non nécessaires dans les formes typiques en l'absence de co-morbidités. Peuvent aider au diagnostic différentiel ou à rectifier l'antibiothérapie empirique.

  • Biologie : augmentation de la CRP, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
  • Hémocultures (seulement 5% de positivité)
  • Prélèvements cutanés, frottis d'éventuelles portes d'entrée,... A noter que les frottis cutanés ramènent fréquemment des faux postifis pour les staphylocoques (portages sains)

Prise en charge thérapeutique - Traitements

  • Hospitalisation et antibiothérapie (traitement ambulatoire possible en l'absence de signe de gravité et de comorbidité, avec contrôle à 48 heures chez le médecin traitant)
    • Mesures générales en cas d'hospitalisation (prévention anti-thrombotique et ulcéreuse,...)
    • Exemples d'antibiothérapies empiriques (à adapter selon l'épidémiologie locale) :
      • A noter qu'en cas d'erysipèle, le spectre peut-être plus étroit... cependant, la distinction avec une cellulite est souvent difficile → au moindre doute, traiter comme une cellulite
      • Erysipèle : penicilline G 2 MU 6 x/ jour IV durant 2-3 semaines (si allergie aux penicillines → clindamycine 600 mg 3x/ jour ou chlarithromycine 2 x 500 mg/ jour)
      • Cellulite extra-hospitalière : oxacilline 2 g 4x/ jour IV (si allergie aux penicillines → moxifloxacine 1 x 400 mg/ jour)
        • Rajouter ceftazidime 2 g 3x/ jour IV en cas  de tableau septique ou de patient immunodéprimé
      • Cellulite intra-hospitalière : de manière générale vancomycine 15 mg/kg 2 x/ jour + ceftazidime 2 g 3x/ jour IV
        • A modifier en fonction d'un avis infectiologique selon le contexte (type de chirurgie récente, contexte épidémique,...)
      • En cas de traitement IV et d'évolution favorable, effectuer un relais PO à 48-72 heures
      • Dans tous les cas, s'assurer d'une couverture par vancomycine en cas de dermohypodermite bactérienne de la face ou de suspicion de staphylocoque oxa-résistant et association vancomycine-meropenem en cas d'acquisition intra-hospitalière avec tableau septique ou suspicion de germes multi-résistants
      • En cas de choix d'une prise en charge ambulatoire : choisir selon les cas entre amoxicilline 500 mg 3 x/ jour +- acide clavulanique PO ou moxifloxacine 400 mg 1 x/ jour PO
  • Toujours marquer quotidiennement les limites du placard inflammatoire au marqueur indélébile pour pouvoir objectiver une réponse à l'antibiothérapie
  • Décubitus jambe surélevée (diminue l'incidence d'un lymphœdème secondaire)
  • Recherche et traitement local de toute porte d'entrée

Evolution sous traitement et complications

Sous antibiothérapie, on observe habituellement la disparition des signes généraux en 1 à 3 jours et des signes locaux en 4 à 7 jours suivis d'une desquamation. Faible mortalité (< 1%), généralement due à des comorbidités. Principales complications (concernant ≈ 10% des cas) :

  • Thrombose veineuse profonde (5%)
  • Evolution infectieuse : abcès, nécrose, arthrite septique, ostéomyélite, sepsis sévères et chocs,…
  • Insuffisance lymphatique séquellaire avec lymphœdème chronique (favorise les récidives)

Prophylaxie des récidives

  • Bas de contention (force 2 ou 3) en cas d'œdèmes chronique... débattu, pas de preuve d'efficacité
  • Traitement des facteurs de risque (portes d'entrée, lymphœdème → natation, physiothérapie, massages,…)
  • Antibiothérapie prophylactique (amoxicilline) à discuter en cas de récidives ou de persistance de facteurs de risque… pas d'evidence, durée non codifiée

Dermohypodermites aiguës nécrosantes = médico-chirurgicales

Elles regroupent différentes entités (cellulites, gangrène gazeuses, fasciites nécrosantes, gangrène de Fournier,…) hétérogènes sur le plan bactériologique… mais dont la prise en charge est similaire : urgences médico-chirurgicales dont tout retard diagnostic entraîne un accroissement du risque vital et/ ou de chirurgie délabrante.

Bactéries impliquées : streptocoque β-hémolytique du groupe A (= la majorité des cas) et d'autres groupes, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries, clostridium, bactéroïdes,… Les infections polymicrobiennes fréquentes.

Facteurs de risque

Age > 50 ans, porte d'entrée cutanée, immunodépression, néoplasie, diabète, artériopathie, anti-inflammatoires stéroïdiens ou non.

Clinique et diagnostic

Le distingo avec une dermohypordermite aiguë bactérienne non nécrosante repose sur la reconnaissance de :

  • Signes généraux de gravité : sepsis sévère (hypotension, défaillances organiques), choc → prise en charge supportive → chirurgie en urgence
  • Signes locaux : nécrose, bulles, douleur spontanée intense, œdème induré diffus, cyanose, lividité, ulcérations, pâleur, hypoesthésie cutanée, crépitation sous-cutanée à la palpation
    • Crépitation "neigeuse" sous-cutanée → ++ anaérobies (Clostridium perfringens ou septicum)
    • Exsudats nauséabonds, œdèmes marqués → ++ bactéroides fragilis

Principaux diagnostics différentiels

  • DHB non nécrosantes et leurs diagnostics différentiels
  • Autres nécroses cutanées inflammatoires :
    • nécroses ischémiques sur insuffisance artérielle décompensée (jambe froide, pouls périphériques abolis)
    • pyoderma gangrenosum : ulcération nécrotique progressant rapidement par sa bordure inflammatoire en relief, pathologies associée dans 50% des cas (hémopathie lymphoïde ou myéloïde, colopathie inflammatoire) devant faire évoquer le diagnostic, bactériologie négative, inefficacité des antibiotiques, amélioration spectaculaire sous corticothérapie

Examens complémentaires

  • Biologie : idem que l'érysipèle, témoins de défaillance organique, éventuelle élévation des CK (composante musculaire ++)
  • Hémocultures, frottis cutanés et de toute porte d'entrée éventuelle
  • Radiographies : exclu une atteinte ostéo-articulaire, éventuelle image aérique (++ infection à anaérobies)
  • Utiles uniquement en cas de forme atypique et de doute diagnostic :
    • IRM : fascias présentant un hypersignal en T2 et un  rehaussement en T1 après injection de gadolinium

Traitement et prise en charge

Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale.

  • Traitement médical :
    • Mesures supportives et générales. Envisager systématiquement un transfert en soins intensifs.
    • Antibiothérapie : avis infectiologique systématique
      • Exemple d'antibiothérapie IV empirique : pénicilline G 5 MU 6 x/ jour (vancomycine en cas d'allergie aux penicillines) + clindamycine 600 mg 4 x/ jour IV ou tazocin 4 g 4 x/ jour en cas de survenue intra-hospitalière
      • + métronidazole si infection périnéale post-opératoire ou artériopathie oblitérante.
  • Traitement chirurgical : exploration, prélèvements bactériologiques, excision des zones infectées et nécrotiques jusqu'en zone saine
    • Souvent à répéter
  • L'usage de l'oxygénothérapie hyperbare est toujours débattu ainsi que celui des Ig polyvalentes IV dans le choc toxique streptococcique.
  • En cas d'incertitude diagnostique et en l'absence de signe systémique de gravité, on peut envisager en 1ère intention une antibiothérapie seule, sous surveillance stricte des signes locaux et généraux → l'évolution après 48 à 72 heures d'antibiothérapie bien conduite ou une dégradation clinique dicteront alors un éventuel geste chirurgical.

Evolution

La mortalité (10 à 60% selon les séries) dépend essentiellement du terrain et de la survenue d'un choc septique. Les séquelles fonctionnelles sont fréquentes, l'amputation rare (5%) sauf chez les diabétiques et artéritiques.

Le cas particulier des surinfections d'escarres de décubitus

Elles constituent des dermo-hypodermites à flore mixte (entérobactéries, streptocoques, pseudomonas, anaérobies,...) et ne sont à suspecter qu'en cas de signes locaux inflammatoires ou de sepsis.

Leur prise en charge repose sur l'amoxicilline-clavulanate 875 mg 3 x/ jour IV, un avis chirurgical pour débridement et l'exclusion de collections ou d'une ostéite sous-jacentes.

Le cas particulier des staphylococcies de la face

Il s'agit d'une infection de la face à staphylocoque doré se caractérisant par la survenue d'un placard inflammoire, généralement après la manipulation d'un furoncle situé en dedans de la ligne joignant la commissure palpébrale externe à la commissure labiale. Les signes généraux se limitent souvent à une fièvre légère à modérée bien tolérée. Le traitement repose sur la pénicilline M ou la vancomycine (cf supra).

La staphyloccocie maligne de la face, définie par la survenue d'une thrombose suppurée de la veine faciale sur une staphyloccocie de voisinage., en constitue la complication exceptionnelle. Les principaux risques sont le sepsis, la nécrose et l'extension au sinus caverneux. On retrouve un placard inflammatoire parsemé de pustules, traversé par un cordon induré et une turgescence caractéristique du réseau veineux superficiel. L'évolution se fait rapidement vers un tableau septique avec une forte fièvre (souvent > 40°C). Le traitement repose sur l'hospitalisation, la pénicilinne M ou la vancomycine en IV et l'anticoagulation. A la moindre suspicion, demander un avis intensiviste.

Pyomyosites

Les pyomyosites sont des infections bactériennes aiguës primitives des muscles squelettiques. Leur moyenne d'âge de survenue est de 28 ans et ses facteurs prédisposants sont : traumas locaux (même fermés), toxicomanie IV, immunodépression. Le staphylocoque doré est le germe le plus souvent impliqué (70 à 90%), généralement  par voie hématogène, rarement par inoculation de voisinage.

Clinique

  • Atteinte généralement limitée à 1 muscle, ++ au pelvis ou aux membres inférieurs
  • Fièvre, signes inflammatoires locaux avec aspect cutané sus-jacent généralement peu modifié, l'aspect "induré comme du bois" du muscle est très évocateur, éventuel syndrome septique. Les adénopathies sont rares.

Examens complémentaires

  • Biologie et hémocultures
  • Echographie : hyperéchogénicité locale évoquant le diagnostic + élimine une thrombose veineuse
  • CT-scanner ou IRM musculaire = gold standard
  • Prélèvements à l'aiguille ou chirurgicaux

Traitement

  • Antibiothérapie empirique : penicilline M ou vancomycine IV
  • Drainage chirurgical indispensable en cas d'abcédation

Infections selon le terrain

Diabète

Associé à une augmentation de la fréquence et de la gravité des infections cutanées (altération des fonctions des polynucléaires neutrophiles et des systèmes antioxydants, portes d'entrées et retards diagnostics fréquents dus à des neuropathies périphériques et angiopathies). Le principal site concerné est le "pied diabétique" dont les principales complications infectieuses sont l'ostéite, l'amputation, le choc septique. Sa prise  en charge implique :

  • Réalisation d'examens complémentaires : biologie, hémocultures, frottis, radiographies (ostéite ?)
  • Hospitalisation, soins locaux, contrôle glycémique strict, rééquilibration électrolytique et antibiothérapie couvrant les streptocoque et staphylocoque (amoxicilline-clavulanate, élargir le spectre en cas d'ostéite)
  • Avis chirurgical systématique, débridement en cas de suppuration ou nécrose
  • Une exploration du réseau artériel des membres inférieurs en cas de mal perforant plantaire (artériopathie curable ?).

Toxicomanies IV (++ héroïne >> cocaïne > buprénorphine)

L'incidence accrue des infections cutanées dans ce contexte est plurifactorielle : voie d'entrée, matériel contaminé, ischémie, caustique,… Elles surviennent généralement dans les 72 heures suivant l'injection :

  • Abcès et dermohypodermites aiguës bactériennes (souvent nécrosantes !) < ++ staphylocoque doré et streptocoques β-hémolytiques, anaérobies, bactéries gram négatif, candida
  • Thrombophlébites septiques < ++ staphylocoque doré

Immunodéprimés

Les infections des tissus mous sont fréquentes au décours d'une immunodépression et en sont parfois la manifestation inaugurale. La fréquence des germes atypiques, les possibles indications de gestes chirurgical et la difficulté diagnostique et thérapeutique justifient des prélèvements bactériologiques, mycologiques et mycobactériologiques systématiques (avertir le labo : conditions de cultures particulières), et des avis spécialisés en urgence. Les principales infections spécifiques aux immunodéprimés sont :

Mycobactérioses atypiques cutanées

Germe le plus fréquent : mycobacterium avium. Le traitement reposera toujours sur une polyantibiothérapie et sera poursuivi plusieurs mois après guérison. Un débridement chirurgical est souvent nécessaire.

Mycoses profondes

Alternariose, aspergilloses, sporotrichose, mucormycose,...

Infections sur blessure par animal

De manière générale : procéder à un rinçage abondant au sérum physiologique de toute blessure par animal, prise en charge sous responsabilité chirurgicale (nécessité de débridement ?), s'assurer du statut vaccinal anti-tétanique et y pallier si nécessaire, contacter un infectiologue en cas de blessure par animal sauvage (indication d'une prophylaxie anti-rabbique ?), toute morsure datant de < 8 heures justifie une prophylaxie antibiotique par amoxycilline-clavulanate, l'amoxicilline-clavulanate (ou doxycycline) représente l'antibiothérapie de choix en cas de morsure animale datant de > 8 heures et d'aspect infecté sans orientation étiologique.

Les cas de morsures humaines sont particuliers et justifient un avis infectiologique (évaluer le risque de transmission HBV-HIV et d'indication d'une prophylaxie).

Infections polybactériennes par blessures par chiens et chats

  • Morsure ou griffure de chat → 30 à 80% d'infections
  • Morsure de chien → 2 à 20% d'infections
  • ++ Infections polymicrobiennes : en moyenne, 3 à 5 espèces bactériennes sont retrouvées dont 1 anaérobie. Fréquence élevée de germes producteurs de β-lactamases.

Pasteurellose

Coccobacille gram négatif aéro-anaérobie commensal des voies aéro-digestives des chiens et chats, pasteurella est présente dans 75% (chat) et 50% (chien) des infections post-blessure par chat et chien.

Il s'agit d'une dermohypodermite bactérienne aiguë parfois nécrosante caractérisée par l'apparition rapide d'une intense et très douloureuse inflammation locale endéans les 24 à 48 heures. Possible dissémination hématogène → abcès, arthrite, ostéite, méningite, péritonite, endocardite, pneumopathie. Possible réaction d'hypersensibilité (ténosynovite, arthrite, oestéite, algodystrophie) dans les semaines suivantes.

Traitement :

  • Antibiothérapie empirique : amoxicilline-clavulanate durant 10 à 15 jours, céphalosporines  de 2ème ou 3ème génération, clindamycine ou azithromycine. Début IV en cas de forme sévère.
  • Soins locaux : désinfection, jamais de suture mais cicatrisation dirigée !

Maladie des griffes du chat = bartonellose

Il s'agit d'une lymphadénite subaiguë à Bartonella (occasionnelement responsable d'angiomatose bacillaire, péliose hépatique, bactériémie avec fièvre persistante, endocardite, encéphalite, ostéite,… ++ chez l'enfant et l'immunodéprimé) satellite du point d'inoculation (morsure ou griffure de chat ou piqûre par une puce de chat).

On observe dans les 3 à 10 jours endéans l'inoculation : papule érythémateuse ou pustule → dans les 2 à 3 semaines : adénopathie(s) locorégionale(s) douloureuse(s) souvent avec fièvre persistante. Les adénopathies régressent généralement spontanément en quelques semaines à mois, mais il existe un risque d'abcédation ou de fistulisation. La confirmation diagnostique repose sur la sérologie.

Aucune étude n'a montré un bénéfice d'une antibiothérapie pour les formes cutanéo-ganglionnaires non compliquées. En cas de suppuration on pratiquera une évacuation à l'aiguille. En cas de complication, d'immunodépression ou de valvulopathie : antibiothérapie empirique par un macrolide.

Erysipeloïde (++ cochons)

Il s'agit d'une dermohypodermite bactérienne subaiguë due au bacille gram positif erysipelothrix rhusiopathiae, présent chez de nombreux mammifères, oiseaux, reptiles et poissons. Le principal réservoir est le cochon (30 à 50% de porteurs sains). Il peut exceptionnellement être responsable de septicémies et d'endocardites. Professions à risque : bouchers, poissoniers, pêcheurs, vétérinaires, équarrisseurs, agriculteurs,…

De par son mode d'acquisition, l'infection siège généralement aux mains. La clinique débute 5 à 14 jours après le contact par une douleur disproportionnée à l'aspect inflammatoire (placard érythémateux violacé, infiltré, induré, progressant en périphérie avec guérison centrale). Peu ou pas de fièvre et signes généraux. Des signes loco-régionaux (arthralgies, arthrites, adénopathies, lymphangite) sont possibles.

Le traitement (accélère la résolution qui survient spontanément endéans les 4 semaines en l'absence de complication) repose sur la pénicilline G IV ou la pénicilline V PO.

Tularémie

Il s'agit d'une infection cutanée à Francisella tularensis, coccobacille gram négatif aérobie. Contamination par contact direct avec des (carcasses de) mammifères (lapin, lièvre, castor, écureuil,…) ou avec son vecteur (arthropodes), inhalation d'aérosols ou ingestion.

On observe 1 à 21 jours après exposition : papule inflammatoire douloureuse et/ ou prurigineuse → élargissement → ulcération centrale bien limitée et emplie d'un exsudat jaunâtre → éventuel escarre noirâtre +- adénopathie satellite très inflammatoire → persistance plusieurs mois ou cicatrisation dystrophique, éventuelle abcédation ou fistulisation de l'adénopathie. Les principales complications sont des localisations septiques secondaires, cutanées (tularémides) ou viscérales.

Le diagnostic est affirmé par sérologie (titre > 160 ou x 4 sur 2 prélèvements).

La tularémie est considérée comme une "arme biologique potentielle" → plusieurs cas localisés impliquent une déclaration aux autorités et une enquête épidémiologique

Le traitement repose sur les soins locaux et la gentamycine 5 mg/ kg/ jour IM ou IV durant 10 jours (en cas de formes épidémiques : ciprofloxacine 2 x 500 mg/ jour PO durant 10 jours ou doxycycline 2 x 100 mg/ jour PO durant 14 à 21 jours).

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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