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Hématome extra-dural

Un hématome extra-dural (ou "épidural" ou "péridural") est défini comme une irruption de sang dans l'espace extra-dural. Il est de règle post-traumatique et constitue une urgence neurochirurgicale absolue.

En l'absence de prise en charge appropriée, le décès ou un état végétatif sont la règle

Notions de physiopathologie

Un hématome extra-dural survient lors de 1 à 4% des traumas crâniens (10 à 20% des "traumas crâniens graves"). Il est alors généralement associé à d'autres lésions (à une fracture du crâne dans ~ 90% des cas,...).

Le saignement résulte d'une rupture de l'artère méningée moyenne dans > 50% des cas (→ hémorragie très abondante !), parfois d'une lésion d'un sinus veineux (20%), des  veines diploïques (20%) ou d'un saignement diffus (10%) de la dure-mère en regard du point d'impact. La localisation est à 70% temporo-pariétale. Les localisations les plus rares mais les plus redoutables sont la base de la fosse moyenne (rupture de l'artère au niveau de son plus grand calibre !) et la fosse postérieure (présence de structures nerveuses contrôlant les fonctions vitales, fosse de petit volume → augmentation rapide de la pression à des seuils critiques).

Clinique

L'évolution est généralement rapide (quelques heures) +- après un intervalle libre de quelques minutes à 1 mois (dans 25% des cas il n'y a pas de perte de connaissance initiale) → hypertension intracrânienne (HTIC) → risque d'engagement temporal avec mydriase fixe et coma. Clinique polymorphe dominée par des troubles de la conscience et des anomalies oculaires et motrices +- troubles végétatifs La survenue de crise épileptiques doit faire suspecter des lésions parenchymateuses.

La mortalité est de 5 à 10% en cas de prise en charge appropriée en urgence. Le décès ou un état végétatif sont la règle en l'absence de prise en charge ou de prise en charge tardive.

Examens complémentaires

Le CT-scanner cérébral montrera une lentille biconvexe spontanément hyperdense ainsi que les éventuels effet de masse et lésions associées. De façon tout à fait exceptionnelle, en cas d'anémie importante (sang susceptible d'apparaître isodense) et d'hématome de petit volume, le CT-scanner peut apparaître comme normal et une IRM (le sang apparaissant alors hyper-intense en T1) être nécessaire pour établir le diagnostic.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Le traitement spécifique réside en l'évacuation neurochirurgicale quasi-systématique de l'hématome (certains cas justifient une simple surveillance clinique et radiologique), le plus rapidement possible : vidange via volet crânien, hémostase et suspension dure-mérienne. L'intervention est à réaliser idéalement dans les 2 heures.

L'abstention chirurgicale est l'exception. En cas de délai d'accessibilité d'un neurochirurgien trop long ou de dégradation rapide → contact avec un neurochirurgien de garde d'une autre institution pour instructions et réalisation d'une trépanation avec mise en place d'un drain par n'importe quel chirurgien sur place en urgence → transfert secondaire pour réalisation de gestes complémentaires.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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