Fièvre d'origine indéterminée

Une "fièvre d'origine indéterminée" est habituellement définie comme la persistance durant plus de 3 semaines d'épisodes pyrétiques (> 38°C) sans étiologie identifiée malgré des investigations ambulatoires "pertinentes" (critère très relatif...).

Catégories étiologiques

• Infections
• Néoplasies
• Collagénoses et vasculites
• Fièvres médicamenteuses (s’installent typiquement 1 semaine endéans l'instauration du traitement, tableau clinico-biologique aspécifique pouvant mimer un sepsis +- manifestations allergiques - molécules en cause : la majorité des antibiotiques et anti-cancéreux, les psychotropes, les AINS, l'acide acétylsalicylique, l'allopurinol, les anti-vitamine K, la cordarone, les IEC, la cimétidine,...)
• Autres : thromboses veineuses et embolies pulmonaires, hématome rétropéritonéal, myxome de l'oreillette, hyperthyroïdie, fièvre factice, fièvres professionnelles (inhalation de vapeurs de Cu, Zn, Ni, Al,…), fièvre méditerranéenne familiale et autres syndromes de fièvres périodiques héréditaires,…
• Restent inexpliquées ~20%

Démarche diagnostique

Hospitalisation pour bilan à adapter selon les signes d'appels cliniques. En l'absence d'éléments d'orientation, il s'agira de surveiller la prise des température (fièvre factice ? établissement d'une périodicité des accès ?) et d'effectuer un bilan complémentaire assez stéréotypé par étapes.

Anamnèse

Profession, origine, vaccins, habitat, animaux, morsures-piqûres (psittacose, rickettsiose, Lyme, hydatidose, leishmaniose, bartonella,…), voyages, médication, signes d'accompagnement, signes généraux, antécédents (soins dentaires, prothèses, cardiaques, articulaires,…), hobbies (bains de rivière ?, jardinage, chasse,…), régime, drogues, vie sexuelle, tabac, consommation de fruits de mer (salmonelle, hépatites) et fromages-laits de ferme (brucellose, listériose), manifestations associées (frissons, sudation [lymphomes, tuberculose, brucellose], claudication de la mâchoire, éruptions fugaces et douleurs pharyngées [maladie de Still], purpura, nodules cutanés [endocardite],…),…

Examen clinique (à répéter tout au long de l'hospitalisation)

• Paramètres ! objectiver la température pour éliminer une fièvre factice
• Rythme des températures :
  • Continue (variation < 1°C) → infections sévères ?
  • Rémittentes (variation > 1°C) → septicémie, tuberculose miliaire,… ?
  • Intermittentes (variation > 2°C) avec notion de frissons : septicémie ?
  • Oscillante (intervalles libres de quelques jours) → brucellose, lymphome de Hodgkin ?
  • Périodique → malaria ?
• Signes cutanés (rash, exanthème, abcès, purpura)
• Souffle cardiaque (apparition/aggravation) → endocardite ?
• Points sinusaux → sinusites ? abcès sinusal ?
• Signes articulaires → arthrites, vasculites,… ?
• Adénopathies → lymphomes, viroses,… ?
• Sensibilité abdominale → abcès profond ?
• Déficits neurologiquess → métastases, vasculites, méningite chronique, emboles septiques ?
• Hépato-splénomégalie
• Touchers pelviens → abcès ? saignements occultes?

Examens complémentaires de niveau 1

• Biologie : VS, CRP, formule, EHC, fonctions rénale et hépatique, LDH, protéines totales + électrophorèse, albumine, TSH, facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, ASLO, ionogramme, HCG, Hb A1c,…
• Examen microscopique des urines + tigette
• Hémocultures : 3 x anaérobies + aérobies, à répéter régulièrement
• Coprocultures
• Goutte épaisse si voyage en zone endémique de malaria
• Echo abdominale → foie, reins, rate, hématome rétropéritonéal ?
• Radiographie thoracique face + profil
• Echographie cardiaque trans-thoracique et électro-cardiogramme

Examens complémentaires de niveau 2

• Echographie cardiaque trans-œsophagienne
• Bilan tuberculose : intradermo-réaction, cultures BK (expectorations, tubage gastrique, urines)
• Screening sérologique : EBV (Paul et Bunnel, PCR), HAV, HBV, HCV, HIV, CMV, toxoplasmose, salmonella, brucellose, leptospirose, psittacose, legionella, aspergillus, mycoplasmia pneumonia, taenia sagitana, toxocara canis, echinoccoque, leishmaniose, parvovirus B19,…
• CT-scanner sinus et crâne
• Ponction lombaire en cas de céphalées, de signes méningés, d'altération de la conscience,… ou de co-morbidités particulières (immuno-déprimés, patients gériatriques)
• Avis dentiste + ORL
• Biopsie des artères temporales si > 60 ans

Examens complémentaires de niveau 3

• CT-scanner thoraco-abdominal → lymphome, abcès,… ?
• Scintigraphie pulmonaire ou angio-CT-scanner → embolie pulmonaire ?
• Scintigraphie Technétium et Gallium → ostéomyélite, spondylodiscite,…
• PET-scan → permet si l'on est vraiment perdu de localiser un néo/ infection/ inflammation
• Oesogastroduodénoscopie
• Colonoscopie
• Cholangiographie pancréatique rétrograde endoscopique
• Bronchoscopie + lavage broncho-alvéolaire
• Ponction de moelle osseuse
• Biopsie hépatique
• Autres biopsies selon clinique et/ ou résultats précédents (adénopathies, rate,…)

Traitements d'épreuve

Si le bilan reste négatif mais que le patient ne se dégrade pas, on pourra se contenter d’un simple suivi clinico-biologique dans l’attente d’un élément nouveau ou d’une résolution spontanée (on conclura alors à une virose bénigne).

Si le bilan complet reste négatif et que le patient se dégrade rapidement, on pourra tenter des traitements d’épreuve en hospitalisation :

• Corticothérapie si l’on soupçonne une maladie inflammatoire
• Antibiothérapie (vancomycine + aminoside) chez un valvulopathe (endocardite à hémocs négatives ?)
• Héparinothérapie en cas de suspicion de maladie thrombo-embolique
• Anti-tuberculeux chez les sujets à risque (immigrés, vieillards, immuno-déprimés, antécédents de tuberculose, granulomatose fébrile,…),...

Diagnostic différentiel - étiologies

Infections (30%)

Pathologie	Investigations
BACTERIENNES LOCALISEES
Abcès (dentaires, sinus, tubo-ovariens, cérébraux, hépatique, pancréatique, périrénal,…)	CT-scan ou échographie
Adénite mésentérique	CT-scan ou échographie
Appendicite	CT-scan ou échographie
Cholangite	CPRE + fonction hépatique
Infections urinaires (++ en gériatrie)	EMU + tigette
Diverticulite	CT-scan ou échographie
Cholecystite	Echographie
Maladie des griffes du chat	Sérologie
PID	EMU + tigette + échographie
Ostéomyélite	Scintigraphie osseuse
Sinusite	Fibroscopie, CT-scan
Thrombophlébite suppurée	Echographie
BACTERIENNES INTRAVASCULAIRES
Aortite	Echographie transoesophagienne, CT-scan, PET-CT
Endocardite	Echographie + hémocs
Cathéter intravasculaire infecté
BACTERIENNES SYSTEMIQUES
Bartonellose
Brucellose
Choléra
Fièvre typhoïde
Gonnococcémie
Infection à campylobacter
Infection à Yersinia
Légionellose
Leptospirose
Listériose
Maladie de Lyme
Mélioïdose
Méningoccocémie
Salmonellose
Sodoku
Syphilis
Tularémie
MYCOBACTERIENNES
M. avium
M. intracellulaire
Mycobactéries atypiques
Tuberculose	Intradermo, RX thorax, recherche de BK ds les expectos/ urines/ tubage gastrique
CHAMPIGNONS
Aspergillose
Blastomycose
Candidose
Coccidoïdomycose
Cryptoccocose
Histoplasmose
Mucomycose
Paracoccidïodomycose
Sporotrichose
DIVERS
Actinomycose
Whipple
Nocardiose
Rickettsioses
Psittacose
VIRALES
Chorioméningite lymphocytaire
Dengue
Fièvre à tiques du Colorado
Hépatites ABCDE	Sérologies + bilan hépatique
HHV6
Parvovirus B19
EBV
HIV
CMV
Coxsackies groupe B
PARASITES
Pneumocystis carinii (immunodéprimés ++)
Amibiase
Leishmaniose	Sérologie, prélèvement de moelle osseuse
Toxoplasmose	Sérologie
Toxocarose
Chagas
Paludisme	Goutte épaisse
Strongyloïdose
Trichinose

Néoplasies

Lymphomes de Hodgkin / non hodgkinien	Électrophorèse des protéines, lymphogramme, écho, CT, biopsies ADP/ moelle
Leucémies et syndrome myéloprolifératifs	NFS, ponction de moelle
Cancer rénal (T° = 1er signe ds 10%) /hépatique / pancréas	Écho, CT, alpha-FP, fctions rénale/ pancréatique/ hépatique,…
Cancer colique/ autres tumeurs solides…	Coloscopie,…

Collagénoses, vasculites et divers

LED	NFS, VS, FAN, Ac antiphospholipides, U24h,…
Maladie de Horton	VS et clinique typique (! Atteinte oculaire!!!)
Maladie de Still	Diag d'exclusion
Erythème noueux/ polymorphe
RAA	Atcdts, clinique, écho cœur
Autres vasculites (Wegener, Behçet, Takayasu, PAN, polyalgia rhumatica,…)	ANCA (p et c), facteur rhumatoïde, VS, NFS, autres anomalies cliniques,…
Myxome de l'oreillette	ETT, ETO
Troubles endocriniens (++ hyperthyroïdie)	TSH, T3
Sarcoïdose	CT-thorax, VS, PET-CT, biopsie
TVP et EP	Echographie MI, angio-CT thorax
Hématome rétropéritonéal	CT-scan ou échographie
Fièvre factice et simulation	Diagnostic d'exclusion, surveillance