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Fièvre d'origine indéterminée

Une "fièvre d'origine indéterminée" est habituellement définie comme la persistance durant plus de 3 semaines d'épisodes pyrétiques (> 38°C) sans étiologie identifiée malgré des investigations ambulatoires "pertinentes" (critère très relatif...).

Catégories étiologiques

  • Infections
  • Néoplasies
  • Collagénoses et vasculites
  • Fièvres médicamenteuses (s’installent typiquement 1 semaine endéans l'instauration du traitement, tableau clinico-biologique aspécifique pouvant mimer un sepsis +- manifestations allergiques - molécules en cause : la majorité des antibiotiques et anti-cancéreux, les psychotropes, les AINS, l'acide acétylsalicylique, l'allopurinol, les anti-vitamine K, la cordarone, les IEC, la cimétidine,...)
  • Autres : thromboses veineuses et embolies pulmonaires, hématome rétropéritonéal, myxome de l'oreillette, hyperthyroïdie, fièvre factice, fièvres professionnelles (inhalation de vapeurs de Cu, Zn, Ni, Al,…), fièvre méditerranéenne familiale et autres syndromes de fièvres périodiques héréditaires,…
  • Restent inexpliquées ~20%

Démarche diagnostique

Hospitalisation pour bilan à adapter selon les signes d'appels cliniques. En l'absence d'éléments d'orientation, il s'agira de surveiller la prise des température (fièvre factice ? établissement d'une périodicité des accès ?) et d'effectuer un bilan complémentaire assez stéréotypé par étapes.

Anamnèse

Profession, origine, vaccins, habitat, animaux, morsures-piqûres (psittacose, rickettsiose, Lyme, hydatidose, leishmaniose, bartonella,…), voyages, médication, signes d'accompagnement, signes généraux, antécédents (soins dentaires, prothèses, cardiaques, articulaires,…), hobbies (bains de rivière ?, jardinage, chasse,…), régime, drogues, vie sexuelle, tabac, consommation de fruits de mer (salmonelle, hépatites) et fromages-laits de ferme (brucellose, listériose), manifestations associées (frissons, sudation [lymphomes, tuberculose, brucellose], claudication de la mâchoire, éruptions fugaces et douleurs pharyngées [maladie de Still], purpura, nodules cutanés [endocardite],…),…

Examen clinique (à répéter tout au long de l'hospitalisation)

  • Paramètres ! objectiver la température pour éliminer une fièvre factice
  • Rythme des températures :
    • Continue (variation < 1°C) → infections sévères ?
    • Rémittentes (variation > 1°C) → septicémie, tuberculose miliaire,… ?
    • Intermittentes (variation > 2°C) avec notion de frissons : septicémie ?
    • Oscillante (intervalles libres de quelques jours) → brucellose, lymphome de Hodgkin ?
    • Périodique → malaria ?
  • Signes cutanés (rash, exanthème, abcès, purpura)
  • Souffle cardiaque (apparition/aggravation) → endocardite ?
  • Points sinusaux → sinusites ? abcès sinusal ?
  • Signes articulaires → arthrites, vasculites,… ?
  • Adénopathies → lymphomes, viroses,… ?
  • Sensibilité abdominale → abcès profond ?
  • Déficits neurologiquess → métastases, vasculites, méningite chronique, emboles septiques ?
  • Hépato-splénomégalie
  • Touchers pelviens → abcès ? saignements occultes?

Examens complémentaires de niveau 1

  • Biologie : VS, CRP, formule, EHC, fonctions rénale et hépatique, LDH, protéines totales + électrophorèse, albumine, TSH, facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, ASLO, ionogramme, HCG, Hb A1c,…
  • Examen microscopique des urines + tigette
  • Hémocultures : 3 x anaérobies + aérobies, à répéter régulièrement
  • Coprocultures
  • Goutte épaisse si voyage en zone endémique de malaria
  • Echo abdominale → foie, reins, rate, hématome rétropéritonéal ?
  • Radiographie thoracique face + profil
  • Echographie cardiaque trans-thoracique et électro-cardiogramme

Examens complémentaires de niveau 2

  • Echographie cardiaque trans-œsophagienne
  • Bilan tuberculose : intradermo-réaction, cultures BK (expectorations, tubage gastrique, urines)
  • Screening sérologique : EBV (Paul et Bunnel, PCR), HAV, HBV, HCV, HIV, CMV, toxoplasmose, salmonella, brucellose, leptospirose, psittacose, legionella, aspergillus, mycoplasmia pneumonia, taenia sagitana, toxocara canis, echinoccoque, leishmaniose, parvovirus B19,…
  • CT-scanner sinus et crâne
  • Ponction lombaire en cas de céphalées, de signes méningés, d'altération de la conscience,… ou de co-morbidités particulières (immuno-déprimés, patients gériatriques)
  • Avis dentiste + ORL
  • Biopsie des artères temporales si > 60 ans

Examens complémentaires de niveau 3

  • CT-scanner thoraco-abdominal → lymphome, abcès,… ?
  • Scintigraphie pulmonaire ou angio-CT-scanner → embolie pulmonaire ?
  • Scintigraphie Technétium et Gallium → ostéomyélite, spondylodiscite,…
  • PET-scan → permet si l'on est vraiment perdu de localiser un néo/ infection/ inflammation
  • Oesogastroduodénoscopie
  • Colonoscopie
  • Cholangiographie pancréatique rétrograde endoscopique
  • Bronchoscopie + lavage broncho-alvéolaire
  • Ponction de moelle osseuse
  • Biopsie hépatique
  • Autres biopsies selon clinique et/ ou résultats précédents (adénopathies, rate,…)

Traitements d'épreuve

Si le bilan reste négatif mais que le patient ne se dégrade pas, on pourra se contenter d’un simple suivi clinico-biologique dans l’attente d’un élément nouveau ou d’une résolution spontanée (on conclura alors à une virose bénigne).

Si le bilan complet reste négatif et que le patient se dégrade rapidement, on pourra tenter des traitements d’épreuve en hospitalisation :

  • Corticothérapie si l’on soupçonne une maladie inflammatoire
  • Antibiothérapie (vancomycine + aminoside) chez un valvulopathe (endocardite à hémocs négatives ?)
  • Héparinothérapie en cas de suspicion de maladie thrombo-embolique
  • Anti-tuberculeux chez les sujets à risque (immigrés, vieillards, immuno-déprimés, antécédents de tuberculose, granulomatose fébrile,…),...

Diagnostic différentiel - étiologies

Infections (30%)

Pathologie

Investigations

BACTERIENNES LOCALISEES

Abcès (dentaires, sinus, tubo-ovariens, cérébraux, hépatique, pancréatique, périrénal,…)

CT-scan ou échographie

Adénite mésentérique

 CT-scan ou échographie

Appendicite

CT-scan ou échographie

Cholangite

CPRE + fonction hépatique

Infections urinaires (++ en gériatrie)

EMU + tigette

Diverticulite

CT-scan ou échographie

Cholecystite

 Echographie

Maladie des griffes du chat

Sérologie

PID

EMU + tigette + échographie

Ostéomyélite

Scintigraphie osseuse

Sinusite

Fibroscopie, CT-scan

Thrombophlébite suppurée

 Echographie

BACTERIENNES INTRAVASCULAIRES

Aortite

Echographie transoesophagienne, CT-scan, PET-CT

Endocardite

Echographie + hémocs

Cathéter intravasculaire infecté

 

BACTERIENNES SYSTEMIQUES

Bartonellose

 

Brucellose

 

Choléra

 

Fièvre typhoïde

 

Gonnococcémie

 

Infection à campylobacter

 

Infection à Yersinia

 

Légionellose

 

Leptospirose

 

Listériose

 

Maladie de Lyme

 

Mélioïdose

 

Méningoccocémie

 

Salmonellose

 

Sodoku

 

Syphilis

 

Tularémie

 

MYCOBACTERIENNES

M. avium

 

M. intracellulaire

 

Mycobactéries atypiques

 

Tuberculose

Intradermo, RX thorax, recherche de BK ds les expectos/ urines/ tubage gastrique

CHAMPIGNONS

Aspergillose

 

Blastomycose

 

Candidose

 

Coccidoïdomycose

 

Cryptoccocose

 

Histoplasmose

 

Mucomycose

 

Paracoccidïodomycose

 

Sporotrichose

 

DIVERS

Actinomycose

 

Whipple

 

Nocardiose

 

Rickettsioses

 

Psittacose

 

VIRALES

Chorioméningite lymphocytaire

 

Dengue

 

Fièvre à tiques du Colorado

 

Hépatites ABCDE

Sérologies + bilan hépatique

HHV6

 

Parvovirus B19

 

EBV

 

HIV

 

CMV

 

Coxsackies groupe B

 

PARASITES

Pneumocystis carinii (immunodéprimés ++)

 

Amibiase

 

Leishmaniose

Sérologie, prélèvement de moelle osseuse

Toxoplasmose

Sérologie

Toxocarose

 

Chagas

 

Paludisme

Goutte épaisse

Strongyloïdose

 

Trichinose

 

Néoplasies

Lymphomes de Hodgkin / non hodgkinien

Électrophorèse des protéines, lymphogramme, écho, CT, biopsies ADP/ moelle

Leucémies et syndrome myéloprolifératifs

NFS, ponction de moelle

Cancer rénal (T° = 1er signe ds 10%) /hépatique / pancréas

Écho, CT, alpha-FP, fctions rénale/ pancréatique/ hépatique,…

Cancer colique/ autres tumeurs solides…

Coloscopie,…

Collagénoses, vasculites et divers

LED

NFS, VS, FAN, Ac antiphospholipides, U24h,…

Maladie de Horton

VS et clinique typique (! Atteinte oculaire!!!)

Maladie de Still

Diag d'exclusion

Erythème noueux/ polymorphe

 

RAA

Atcdts, clinique, écho cœur

Autres vasculites (Wegener, Behçet, Takayasu, PAN, polyalgia rhumatica,…)

ANCA (p et c), facteur rhumatoïde, VS, NFS, autres anomalies cliniques,…

Myxome de l'oreillette

ETT, ETO

Troubles endocriniens (++ hyperthyroïdie)

TSH, T3

Sarcoïdose

CT-thorax, VS, PET-CT, biopsie

TVP et EP

Echographie MI, angio-CT thorax

Hématome rétropéritonéal

CT-scan ou échographie

Fièvre factice et simulation

Diagnostic d'exclusion, surveillance

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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