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Extrasystoles

Les extrasystoles (ES) sont des arythmies définies comme des battements cardiaques prématurés naissant dans le tissu auriculaire, jonctionnel ou ventriculaire. Leurs conséquences sont habituellement mineures et n'ont une valeur pronostique défavorable qu'en cas de cardiopathie sous-jacente. Elles peuvent être isolées ou multiples.

Electrocardiogramme

  • ES auriculaires (ESA)
    • Onde P anormale (morphologie variable selon le foyer d'extrasystolie) prématurée suivie d'un QRS identique au rythme sinusal
    • QRS suivant arrivant au moment attendu si le rythme était resté sinusal

Extrasystoles auriculaires (ESA)

  • ES jonctionnelles = nodales ou hissienne
    • Survenue prématurée d'un QRS non précédé d'onde P (absente ou rétrodrade anormale non conduite aux ventricules) et généralement de morphologie identique au rythme sinusal (plus large en cas de bloc de branche)
    • QRS suivant arrivant au moment attendu si le rythme était resté sinusal

Extra-systoles jonctionnelles

  • Extrasystoles ventriculaires
    ES ventriculaires (ESV)

    • Survenue précoce d'un QRS large (> 0,10 secondes) de morphologie différente du tracé sinusal, avec anomalie de londe T et sans onde P précessive (parfois avec une onde P rétrograde).

Clinique, étiologies, complications et traitements

Le plus souvent asymptomatiques, elles peuvent se traduire par des palpitations, sensations de pincements ou de chocs. Parfois le patient ressent la pause compensatrice ("ratées", "sensation d'arrêt"). Le pouls est irrégulier ou faussement lent (non perception des ES).

Les ESA

  • Plus elles sont polymorphes et à couplage court, plus le risque de passage en flutter ou en FA devient important
  • Sont fréquentes chez le sujet sain (64%) et augmentent en incidence avec l'âge
  • Peuvent être secondaires à une cardiopathie (les oreilletes sont alors généralement dilatées). Dans ce cas, la progression vers la fibrillation auriculaire est inéluctable

Les ES jonctionnelles

  • Elles sont très rares et le plus souvent asymptomatiques
  • Peuvent se rencontrer chez les sujets sains, sur un fond de cardiopathie ou être secondaires à des troubles métaboliques ou une intoxication digitalique.
  • Justifient un traitement anti-arythmique en cas de chronicité

Les ESV

  • Peuvent survenir chez le sujet sain (ESV isolées et monomoprhes). Elles ne justifient alors un traitement qu'en cas de symptomatologie invalidante
  • Les ESV peuvent survenir en courtes salves, reproductibles à l'effort. Leur pronostic est généralement bénin et le traitement repose sur les β-bloquants
  • Les ESV malignes (à haut risque de passage en tachycardie ventriculaire voire en fibrillation ventriculaire) : généralement de faible amplitude, très larges, à QRS crocheté, à couplage court/ alternance de cycles courts et longs.
    Exstrasystoles ventriculaires (ESV) malignes
    • En l'absence de cardiopathie sous-jacente, elles traduisent une canalopathie primaire. Se rencontrent dans différents syndromes (ESV en salves catécholergiques, syndrome du QT long, syndrome du QT court, syndrome de Brugada, Torsades de pointes à couplage court, FV primaire).
    • Se rencontrent généralement dans le cadre d'une cardiopathie sous-jacente et marquent un mauvais pronostic.
      • Dans 60-100% des infarctus en phase aiguë. Un traitement anti-arythmique n'est alors pas indiqué
      • Sont un marqueur pronostic défavorable lorsqu'elles surviennent après la phase aiguë d'un infarctus. Les anti-arythmiques ont été démontrés délétères. Les β-bloquants réduisent la mortalité, mais leur effet sur les ESV reste discuté. L'intérêt de cette identification est surtout d'ordre pronostic afin de proposer un défibrillateur implantable.
      • La survenue d'ESV sur un fond de syndrome coronarien chronique justifie la prescription de β-bloquants.
      • Quasi-constantes en cas de cardiomyopathies primitives dilatées, elles justifient la prescription de β-bloquants ou d'amiodarone. Un défibrillateur implantable doit être envisagé en cas de tachycardie ou de FV documentée. Même attitude en cas de cardiomyopathie hypertrophique primitive.
      • En cas de dysplasie arythmogène du ventricule droit (risque de mort subite de 1%/ an) : β-bloquants +- flécaïnide ou sotalol. Envisager une ablation par radiofréquence en cas de tachycardie ventriculaire soutenue. L'implantation d'un défibrillateur est discutable.
      • Présentes dans ~ 70% des insuffisances cardiaques, toutes étiologies confondues. Le traitement repose essentiellement sur les β-bloquants et l'amiodarone.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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