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Douleurs abdominales aiguës - Prise en charge initiale

Evaluation clinique

Anamnèse

  • Antécédents et médication (anti-inflammatoires non stéroïdiens ? Médicaments susceptibles d’aggraver un saignement ?), tabac et alcool, activité sexuelle et menstrues, immunodépression ?
  • Notion de douleurs abdominales chroniques ? Episodes similaires préalables ?
  • Trauma récent ? Chirurgie ?
  • Caractériser la douleur :
    • Début, mode (brutal ou progressif), intensité (échelle analogique), évolution (persistante, intermittente, permanente avec pics,…) et type (crampes, coliques, inflammatoire [augmentation progressive], térébrante [intense et d'apparition d'emblée maximale], transfixiante [pancréatite], brûlure [estomac, œsophage],…)
    • Localisation, migration et irradiations
    • Eléments ayant précédé la douleur : alcool (pancréatite, gastrites), repas riche en graisse (colique hépatique), douleurs post-prandiales répétées (ischémie mésentérique), calmée par les repas mais recrudescence 2-3h après (crises ulcéreuses)
    • Facteurs antalgiques (position, alimentation, selles, médicaments,…) et algiques
  • Transit : dernières selles, consistance, couleur, quantité, sang?
  • Date et nature du dernier repas, des dernières règles.
  • Miction : difficultés, douleurs ?
  • Symptômes d'accompagnement (fièvre, nausées, vomissements, syncopes et "malaises", autres douleurs,…)

Examen clinique

  • Paramètres
  • Asthénie, amaigrissement, anorexie ?
  • Attitude : agité (colique néphrétique ou hépatique), courbé ou en chien de fusil (pancréatite, appendicite), aspect crispé ou détendu, calme mais figé (colique hépatique pathétique), frissons (faire hémocultures), diminution des mouvements respiratoires abdominaux (péritonite)
  • Coloration: pâleur (réaction vagale, anémie sur hémorragie digestive), ictère, hyperpigmentation (Addison), signes de choc (marbrures, cyanose,…)
  • Rechercher les signes péritonéaux : défense, rebond, ventre de bois !!! → indication chirurgicale jusqu'à preuve du contraire
    • Locaux ou généralisés
    • Apparition parfois retardée
    • Possible accalmie traîtresse (perforation)
  • Rechercher les signes évocateurs d'appendicite
    • Douleur migrante (de l'épigastre vers la fosse iliaque droite)
    • Défense et/ ou rebond typiquement localisée au point de Mac Burney
    • Fièvre et différence entre températures rectale et axillaire > 0,5°C
    • Signe de Rovsing (douleur en fosse iliaque droite) à la palpation rétrograde du colon), classique mais peu sensible et peu spécifique
    • Cul-de-sac de Douglas sensible au toucher rectal
    • Psoïtis droit (douleur à la flexion de la cuisse droite)
    • Certains cas ont une clinique atypique ou pauvre : appendicite rétro-caecale, personnes âgées, diabétiques,…
  • Inspection : voussures, cicatrices chirurgicales
  • Palpation des 9 quadrants abdominaux : souple ?, dépressible ?, organomégalie ?, masse ?
  • Percussion : météorisme (iléus), ascite,…
  • Auscultation
    • Bruits augmentés : entérocolite ?
    • Sonorité métallique : iléus mécanique ?
    • Silence : iléus paralytique (infarctus mésentérique, pancréatite, colique néphrétique, trouble métabolique,...)
  • Orifices herniaires
  • Toucher rectal : sang, masse palpable, sensibilité du Douglas (appendicite, salpingite,…)

Tableaux cliniques "classiques" de sévérité

Divers tableaux cliniques, dont la reconnaissance est très subjective, sont décrits classiquement :

  • "Abdomen aigu" : il s'agit d'un concept subjectif dominé par des douleurs abdominales dont l'intensité, la rapidité d'évolution, les signes d'accompagnement, l'instabilité hémodynamique ou des facteurs de risque (âge, antécédents,…)… font craindre une affection aiguë abdominale menaçant le pronostic vital à court terme → il impose une collaboration médico-chirurgicale, un bilan et une surveillance rapprochée.
  • "Abdomen sur-aigu" : caractérisé par une douleur intolérable, un ventre de bois voire un état de choc → constitue une urgence chirurgicale absolue jusqu'à preuve du contraire.
  • "Abdomen sub-aigu" : il consiste en des douleurs persistantes ou en voie de résolution (accalmie parfois "traîtresse") avec pas ou peu de signes d'irritation péritonéale et une stabilité hémodynamique.

Attitude en urgence

  • De manière générale, contrairement à une idée reçue encore fréquente en médecine, il n'y a aucune excuse à ne pas débuter immédiatement un traitement anti-douleur approprié par peur de "masquer" des signes de sévérité clinique
  • En l'absence d'abdomen (sur)-aigu : investigation complémentaire en fonction de l'anamnèse et clinique.
  • Signes devant faire craindre une urgence thérapeutique, entraîner un bilan, une prise en charge symptomatique et un avis chirurgical (ou gynécologique) sans délai :
    • Immunodépression, grossesse, trauma
    • Douleur térébrante (brutale et d’emblée maximale), douleur continue
    • Signe péritonéal (défense, rebond, contracture)
    • Signes de choc, chute de l'hématocrite, signes occlusifs, hémorragie digestive, suspicion de dissection aortique ou d'infarctus mésentérique
  • En cas d'abdomen aigu
    • Prise en charge symptomatique et traquer tout signe d'état de choc septique ou hémorragique (→ cf Etats de choc)
    • Poser une perfusion avec NaCl 0,9%, anti-douleurs adaptés, mettre le patient à jeun, avis chirurgical
    • Biologie : VS, CRP, hémogramme, formule, ionogramme, glycémie, fonctions rénale et hépatique, lipase, coagulation
      • Selon clinique : cortisol et ACTH, porphobilinogène, D-dimères, enzymes cardiaques, groupe sanguin, agglutinines irrégulières,...
    • Examen microscopique des urines (EMU) + tigette +- gazométrie
    • Electrocardiogramme (ECG)
    • Radiographie thoracique (et abdomen à blanc ou CT-scanner abdominal)
    • Examens complémentaires en fonction du diagnostic suspecté (cf infra)
  • En cas d'abdomen suraigu :
    • Doit faire suspecter : dissection ou rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), rupture hépatique ou splénique, rupture de kyste pancréatique, péritonite, perforation d'un organe creux, pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique,...
    • Immédiatement : perfusion et monitoring, évaluation ABC et prise en charge supportive (cf Etats de choc) + faire échographie abdominale + avis chirurgical + biologie (VS, CRP, hémogramme, formule, ionogramme, glycémie, fonctions rénale/ pancréatique/ hépatique, coagulation, groupe sanguin, agglutinines irrégulières) + EMU + tigette + ECG
  • Dans les cas ou une étiologie bénigne ne nécessitant pas de mise au point est présumée et qu'on renvoie le patient au domicile : envisager l'opportunité d'un traitement symptomatique et toujours préciser au patient de se représenter en cas d'aggravation du tableau ou d'inefficacité du traitement.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

Bibliographie

Epstein O et al., Examen clinique : éléments de sémiologie médicale, 3e édition, De Boeck, 2012

Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012

Kliegman RM et al., Nelson textbook of pediatrics, 18th edition, Saunders, 2007

Longo L et al., Harrison's principles of internal medicine, 18th ed., McGraw-Hill, 2012

Lambot K et al., Les urgences abdominales non traumatiques de l’enfant, J Radiol, 2005; 86:223-33

Yang WC et al., Etiology of non-traumatic acute abdomen in pediatric emergency departments, World J Clin Cases, 2013, Dec 16; 1(9): 276–284

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