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Douleurs abdominales aiguës - Principales "vraies urgences"

Quelques "vraies urgences"

Pathologies nécessitant généralement une prise en charge urgente et/ ou une hospitalisation.

Dissection et rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Anévrismes de l'aorte abdominale (AAA)

Urgence absolue. Douleur abdominale transfixiante ou associée à une douleur lombaire aiguë, atroce, plutôt gauche. Masse pulsatile abdominale, pouls fémoraux abolis ou asymétriques, facteurs de risque cardio-vasculaires. Evolution vers un choc. Si diagnostic probable : prise en charge supportive et transfert au quartier opératoire dès que possible avec échographie sur place, sinon orientation diagnostique par échographie ou CT-scanner injecté.

Perforations intestinales

Douleur localisée se généralisant rapidement avec défense ou contracture +- syndrome septique ou choc. Signes initiaux variables selon l'étiologie. Des perforations d’un organe dans un autre pourront ne pas présenter de réaction péritonéale. Une perforation sur obstacle tumoral s’accompagne de signes occlusifs. Diagnostic : abdomen à blanc (pneumopéritoine ?), CT-scanner. Endoscopie contre-indiquée. Prise en charge supportive et avis chirurgical.

Volvulus intestinal

Correspond à une rotation intestinale avec ischémie vasculaire secondaire, possible perforation et péritonite.

  • Gastrique (rare) : douleurs épigastriques brutales + signes d’occlusion haute avec vomissements +- hématémèse. Diagnostic : transit œsogastrique ou endoscopie.
  • Grêle (rare) : gravissime, risque de résection étendue, mortalité de 25%. Douleurs péri-ombilicales, intenses avec signes occlusifs  CT-scanner  chirurgie en urgence.
  • Caecum (rare) : signes variables. Douleurs en flanc gauche et/ ou fosse iliaque gauche, intermittente ou aiguë, +- signes occlusifs +- généralisation de la douleur (par perforation [avec signes péritonéaux] ou distension du colon). Météorisme (distension abdominale) de l’hypochondre droit à la fosse iliaque gauche. Diagnostic : abdomen à blanc, CT-scanner.

Ischémies intestinales

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Infarctus mésentérique, colite ischémique et angor abdominal
  • Ischémie mésentérique sur occlusion veineuse ou artérielle  douleurs diffuses ou localisées généralement brutales et persistantes, semblant fréquemment disproportionnées par rapport à un examen abdominal rassurant. Hypermotilité évoluant vers un « silence sépulcral ». Diarrhées volontier sanglantes au stade d'infarctus. Diagnostic : angio-CT-scanner, laparotomie exploratrice si signes péritonéaux. Diagnostic à évoquer ++ chez les patients de > 50 ans avec antécédents et facteurs de risque vasculaires.
  • Thrombose porte  → signes d’hypertension portale, douleur inconstante et atypique. Diagnostic : échographie ou CT-scanner.
  • Syndrome de Budd-Chiari (thrombose de veine(s) sus-hépatique(s) : douleurs hypochondre droit +- ascite +- hépatomégalie +- ictère. Diagnostic : échographie.

Occlusions intestinales

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Syndrome occlusif

Douleurs abdominales diffuses intenses, éventuels signes péritonéaux en cas de perforation ou de souffrance pariétale, météorisme central. Possibles signes  de lutte à l’auscultation. Un syndrome de König est très évocateur (cycles de douleur progressivement croissante cédant brutalement avec gargouillements et/ ou débâcle). Vomissements, arrêt des matières et des gaz (possibles "fausses diarrhée"). Diagnostic : abdomen à blanc ou CT-scanner (niveaux hydro-aériques, possibles signes de souffrance pariétale en cas de CT-scanner injecté, arguments étiologiques).

Infarctus myocardique et angor instable

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Coronopathies - cardiopathies_ischémiques

Possible révélation par des douleurs épigastriques, possible survenue à l’effort, oppression, irradiation thoracique ou cervicale ou au membre supérieur gauche, facteurs de risque cardio-vasculaires. Diagnostic : électrocardiogramme, enzymes cardiaques, test aux nitrés.

Hématome sous-capsulaire hépatique ou splénique

Douleurs vives (< distension capsulaire) augmentées à la palpation dans les hypochondres correspondant ou en épigastrique. Rechercher une notion de trauma (même minime en cas de troubles de la coagulation). Peut aussi révéler une tumeur ou une infection (ex : rupture de rate sur infection à CMV). Si volume très important ou rupture de l'organe → possibles signes de choc, péritonéaux. Diagnostic : échographie.

Rupture de vessie

Très rare, ++ post-radiothérapie. Douleur hypogastrique intense avec ascite, évolution vers un choc.

Embolies pulmonaires et pneumopathies basales

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Embolies pulmonaires et thromboses veineuses
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Infections respiratoires basses

Peuvent rarement se déclarer par des douleurs abdominales hautes. Rechercher les notions de dyspnée, fièvre, toux, hémoptysie, antécédents de phlébites et de maladies thrombo-emboliques, signes de thrombose veineuse profonde,… Intérêt d’une radiographie (CT-scanner) thoracique et D-dimères.

Appendicite, diverticulites et sigmoïdite, abcès intra-abdominaux

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Appendicites
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Diverticules, diverticulose et diverticulites

A évoquer en cas de douleurs abdominales fébriles +- signes de choc +- hyperleucocytose +- syndrome inflammatoire. Evoquer une péritonite et ses causes (perforation ??) en cas de signes péritonéaux.

  • Appendicite : fréquente, douleurs en fosse iliaque droite (parfois après migration depuis la région péri-ombilicale ou hypogastrique), généralement constante et d'intensité progressive +- signes péritonéaux +- troubles du transit +- signes infectieux généraux +- attitude antalgique cuisse repliée +- psoïtis. Localisations atypiques possibles (sous-hépatique, rétro-caecale, pelvienne,…). Diagnostic : clinique + échographie ou CT-scanner.
  • Sigmoïdite : tableau "d’appendicite gauche", âge plus élevé, +- antécédents de diverticulose. Diagnostic : échographie ou CT-scanner.
  • Abcès : peut compliquer de multiples pathologies, multiples localisations, orientation sur base de signes de la maladie initiale. Diagnostic : échographie ou CT-scanner.

Botulisme

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Botulisme

Le botulisme est devenu exceptionnel, associant à la phase aiguë (12-48 heures après l'ingestion du contaminant) des signes abdominaux (tableau de gastro-entérite non fébrile), ophtalmologiques (presbytie aiguë) et neurologiques (dysphonie, dysphagie). Il n'y a jamais de fièvre ni de syndrome inflammatoire. Le diagnostic initial est exclusivement clinique et la prise en charge supportive.

Pyélonéphrites et prostatites aiguës

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Infections urinaires

Signes d'infection urinaire basse +- syndrome septique, fièvre, frissons, dégradation de l'état général. En cas de pyélonéphrite : percussion des points costo-lombaires (PCL) douloureuse, douleur flanc,… En cas de prostatite : dégradation de l'état général fréquente, toucher rectal douloureux. Diagnostic : tigette, examen microscopique des urines. Hospitalisation en cas d'état général dégradé, d'état septique, de patient âgé, d'infections répétées rapprochées. Sinon prise en charge ambulatoire. En cas de prostatite → prévoir échographie à distance.

Hépatite, tumeur hépatique compliquée, amibiase hépatique

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Insuffisance hépato-cellulaire, hépatites et encéphalopathie hépatique
  • Hépatite aiguë à suspecter en cas de douleur modérée de l'hypochondre droit et de cytolyse biologique +- ictère avec absence de pathologie biliaire à l’échographie. A noter que la majorité des hépatites virales aiguës sont asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, sans gravité et passent inaperçues. En cas de clinique ou de biologie sévèrement altérée, évoquer une étiologie toxique, herpétique ou auto-immune.
  • Tumeur : douleur de l’hypochondre droit (par nécrose, hémorragie,…) +- signe de Murphy sans explication évidente  diagnostic = échographie ou CT-scanner.
  • Amibiase hépatique à évoquer en cas d’hépatomégalie fébrile et douloureuse après séjour en zone d’endémie.

Pancréatite aiguë

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Pancréatite aiguë

Douleur principalement épigastrique d’apparition rapide +- irradiation à l'épaule droite, intense, transfixiante, augmentée par les repas, soulagée par l’antéflexion. Diagnostic : lipase à > 3 x les normes (moins si fond de pancréatite chronique), CT-scanner dans les 48 heures.

Lithiase biliaire, cholécystite et angiocholite aiguë

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Lithiase biliaire, cholécystite et angiocholite
  • Lithiase biliaire : douleur (épigastrique ou hypochondre droit, irradiation vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde, dure 15 minutes à quelques heures), signe de Murphy (douleur à la palpation de l’hypochondre droit majorée à l’inspiration profonde, cette dernière étant inhibée). Défense ou grosse vésicule dans moins de 10%. Vomissements dans 65%.
  • Cholécystite aiguë : clinique fort similaire, souvent poussée fébrile modérée, possible sub-ictère.
  • Angiocholite (infection des voies biliaires principales) : triade (dans l’ordre d’apparition, rarement complète) : douleurs (épigastrique ou hypochondre droit, irradiation vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde) fièvre, ictère. +- vomissements,… Biologie démontrant une hyperbilirubinémie et une cytolyse modérée.

Diagnostics confirmés par échographie.

Pathologies gynécologiques

  • Grossesse extra-utérine (GEU) : Toujours y penser chez une femme en âge de concevoir, même sous contraception. Dosage de l’hCG en cas de suspicion. Douleur abdomino-pelviennes (80-90%), métrorragies (50%), signes péritonéaux (15-45%). Possibles signes de choc ou anémie aiguë si rupture. Prise en charge gynécologique.
  • Torsion d’annexe : douleur pelvienne brutale, intense, unilatérale, pas ou peu de fièvre. Diagnostic par échographie.
  • Perforation spontanée de l’utérus : complication rare de l’endométrite  abdomen aigu avec pneumopéritoine, contracture, syndrome septique, douleur pelvienne, écoulements vaginaux.

Torsion testiculaire

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Torsion du cordon spermatique (torsion testiculaire)

Rarement, une torsion testiculaire frustre peut se révéler par des douleurs référées en abdominal bas. De telles douleurs doivent donc toujours faire inspecter les bourses chez l'enfant et le jeune adulte masculin. Discuter une exploration chirurgicale en cas de suspicion clinique.

Causes métaboliques

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Diabète
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Porphyries
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Insuffisance (cortico)-surrénalienne, hypoaldostéronismes et syndromes adro-génitaux
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Fièvre méditerranéenne familiale et autres syndromes de fièvres périodiques héréditaires
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Troubles ioniques - hypercalcémies
Loupe.png  Voir l'article détaillé : Syndrome d'hypertension intracrânienne

Rares mais nombreuses à être impliquées. Leur degré d'urgence est variable selon leur nature et leur sévérité. Elles sont à évoquer en cas de contexte évocateur (antécédents personnels et familiaux) ou de douleurs intenses diffuses (ou de signes de sévérité clinique) avec imagerie normale.

  • Décompensations diabétiques : peuvent mimer un abdomen aigu avec d'éventuels troubles de la conscience. La glycémie orientera rapidement vers une acido-cétose, éventuellement inaugurale. Un diabète connu traité par metformine évoquera facilement une acidose lactique.
  • Porphyrie aiguë intermittente : douleurs abdominales (90%), persistantes pendant des heures, diffuses, continues ou crampoïdes, vomissements (60%), constipation (60%), diarrhée 8%). La physiopathogénie consistant en une atteinte neuro-végétative, la présence de signes péritonéaux, de fièvre ou d'hyperleucocytose sont rares. +- douleurs des membres, thorax, cou ou tête +- parésies (50%) (y compris des muscles respiratoires dans 15% !) +- troubles neuro-psychiques (50%), convulsions (15%), tachycardie (70%), HTA (40%). Typiquement, les urines brunissent à la lumière. Diagnostic : dosage urinaire des précurseurs des porphyrines.
  • Intoxication au plomb : un tableau de douleurs abdominales aiguës + constipation + anémie peut évoquer le diagnostic.
  • Insuffisance surrénalienne aiguë (crise addisonienne) : douleurs abdominales d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, hypotension artérielle, déshydratation, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, troubles neuro-psychiques. Biologie : possibles hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie
  • Fièvre méditerranéenne (autosomique récessive) : douleurs brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile, crise durant quelques heures. +- constipation ou syndrome occlusif. Orientation par antécédents d’une récurrence de mêmes crises, ++ originaires du bassin méditerranéen.
  • Œdème angioneurotique : douleurs abdominales aiguës, parfois intenses. Oedèmes ou épanchements séreux à l’examen
  • Autres : toute cause d'acidocétose, hypercalcémie, hémolyse, thyrotoxicose, hypertension intracrânienne (HTIC)

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

Bibliographie

Epstein O et al., Examen clinique : éléments de sémiologie médicale, 3e édition, De Boeck, 2012

Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012

Kliegman RM et al., Nelson textbook of pediatrics, 18th edition, Saunders, 2007

Longo L et al., Harrison's principles of internal medicine, 18th ed., McGraw-Hill, 2012

Lambot K et al., Les urgences abdominales non traumatiques de l’enfant, J Radiol, 2005; 86:223-33

Yang WC et al., Etiology of non-traumatic acute abdomen in pediatric emergency departments, World J Clin Cases, 2013, Dec 16; 1(9): 276–284

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