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Dialyse - généralités

Hémodialyse = ensemble des techniques d'épuration extra-rénale comportant une circulation sanguine extra-corporelle mettant en relation le milieu intérieur du patient et le milieu extérieur avec une solution électrolytique d'échange produite par un générateur de dialysat.

Sommaire

Hémodialyse : abords vasculaires et leurs complications

Objectif = double accès durable avec un débit ~350 ml/min (en tout cas > 300 ml/min) et un volume de sang traité ~50-100 l/ séance

Fistule artério-veineuse = Gold Standard

Bilan préalable : cartographie veineuse échographique, phlébographie à l'iode/ CO2 (sténose préalable ?) → ++ au niveau du poignet (veine radiale superficiellle et art radiale) → dilatation ponctionnable après 2-3 sem.

Principales complications :

  • Sténoses +++
    • A suspecter si :
      • Baisse débit / ponctions difficiles → sténose de l'anastomose ?
      • Augmentation de pression en amont → sténose sur point de ponction ?
      • Augmentation de pression en aval → sténose d'aval ?
      • "Gros bras"/ circulation collatérale thoracique → sténose veineuse proximale ? (++ après cathétérisme sous-clavier [proscrit chez le patient dialysé] / jugulaire interne)
    • → diag par écho/ angio
    • → tt = réfection chir d'une anastomose sus-jacente à la précédente / angioplastie endoluminale (récidives fréquentes)
  • Infections (rares et généralement bénignes)
  • Thromboses
    • Généralement sur sténose méconnue après chute de débit sanguin ou hypoTA prolongée
  • Faux (sur ponctions transfixiantes)/ vrais (++ sur sténose d'aval et/ou débits élevés) anévrismes
    • Complications : HH ! infections
  • Nécrose cutanée
    • Toujours rechercher un micro-anévrisme / une sténose avant traitement
  • Décompensation cardiaque sur haut débit
    • Diag par débitmétrie doppler
    • Réduction impérative du débit si > 1500 ml/min ou symptomatologie cardiaque
    • Tt = ligature proximale de l'art (circulation à contre-courant) si distale, fermeture de l'anastomose si proximale
  • Ischémie distale / syndrome de vol
    • Rare mais redoutable, ++ en cas de FAV proximale à haut débit chez les diabétiques/ artériopathes/ vieux.
    • Si signes trophiques/ neuros → bilan doppler et angiographique en urgence → rechercher sténoses artérielles, fistules multiples, haut débit, artériolite distale.
    • Tt = technique du DRIL / fermeture de la fistule en urgence

Pontages artério-veineux

Solution par défaut en cas d'impossibilité de réaliser une FAV : prothèse entre une artère et une veine. Fonctionnel après 10-20j.

Complications fréquentes :

  • Infections +++ fréquentes → risque de greffe valvulaire → exérèse fréquemment nécessaire.
  • Sérome (infiltration de sérum du fait d'une perte d'étanchéité d'un segment de prothèse), DD difficile avec une infection. Tt = remplacement segmentaire
  • Sténose de l'anastomose veineuse = plus fréquent et grave que pour les FAV. A suspecter devant : hyperpression palpable/ dialyses médiocres/ élévation des pressions de retour/ diminution du débit. Diag par doppler, tt par angioplastie endoluminale/ stenting/ prolongation proximale chir du pontage/ nouveau pontage.
  • Thrombose, habituellement sur sténose → thromboaspiration et angioplastie endoluminale / chir

Cathéters veineux centraux

Solutions temporaires en l'attente d'une FAV foncrtionnelles. Parfois définitifs en cas de mauvais état cardiaque ou de capital vasculaire épuisé. Constitués de deux lumières accolées en canon de  fusil (Permcath) ou indépendantes (Dual-Cath).

Complications fréquentes :

  • Anomalies de fonctionnement
  • Infections
  • Induction de sténoses veineuses proximales ou centrales
  • Thrombose veineuse

Hémodialyse : objectifs

Administrer la "dose (durée) de dialyse" adéquate

Evaluée sur base de l'analyse cinétique modélisée de l'urée (substitut des toxines urémiques) au cours d'un cycle de dialyse. Une dose de dialyse en dessous de valeurs seuils a été démontrée délétère.

L'indicateur actuellement recommandé est la clairance corporelle normalisée = clairance fractionnelle = Kt/Vurée dont le calcul (diférrentes formules existent) est basé sur : les [urée] en pré et post-dialyse, la durée de séance, le poids sec et la perte de poids du patient. De façon optimale, le KT/Vurée est > 1,2. Si ce n'est pas le cas, il faut d'abord vérifier que le patient n'a pas une diurèse résiduelle. Dans ce cas on utilisera comme référence le KTtotal = KT/V x nbre de séances par semaine + KT/U, le KT/U étant la clearance résiduelle de l'urée. Un KTtotal optimal est > 3,6.

Cependant, au-delà de cette notion il parait maintenant souhaitable d'évaluer également l'épuration des toxines urémiques de hauts poids moléculaires. Parmi celles-ci la β2-microglobuline fait référence mais son évaluation (niveau souhaitable ? autres facteurs l'influençant ?...) n'est pas encore codifiée.

Prise en charge nutritionnelle

Evalutation multiple : enquête et conseils diététiques, anthropométrique, biol (albumine, préalbumine, cholestérol total, taux de production de créatinine, transferrine).

Schématiquement, le régime de base d'un dialysé est :

  • Protides : > 1,2g/j
  • Calories : 30-35 kcal/kg/j
  • Lipides : proportions égales de lipides saturés, mono et polyinsaturés
  • Glucides d'absorption lente
  • Boissons : 0,7 – 1l/j en plus de la compensation de la diurèse résiduelle éventuelle
  • Sel : < 4g/j
  • K+ : limitation des fruits/ légumes (exclure jus et potages), chocolat
  • Bicarbonate de Na (correction de l'acidose) : 2-4g/j
  • Ca++ : 1-3 g/j sous forme de carbonate/ acétate

Correction de l'excès de volume extra-cellulaire et contrôle de la tension artérielle

Facteur essentiel de protection CV. Fixer un "poids sec" empirique.

Moyens :

  • Diététiques (réduction des apports sodés)
  • Ultrafiltration et réduction de la teneur sodique du dialysat

Correction des troubles électro-lytiques et phospho-calciques

Les troubles habituels, variables selon le régime et la fonction rénale résiduelle, en début de dialyse sont :

  • HypoNa reflétant la prise hydrique
  • HyperK reflétant les apports de fruits/ légumes/ chocolats/
  • Acidose métabolique reflétant les apports protidiques
  • HyperP, hypoCa et hypoMg reflétant les apports alimentaires, l'efficacité de la dialyse, la fonction rénale résiduelle et l'intensité du remodelage osseux.

Prévention des complications des patients dialysés

Maltolérance des séances de dialyse

La tolérance hémodynamique est conditionnée par le débit d'ultrafiltration et l'adaptation hémodynamique du patient à la déplétion volémique. On rencontrera principalement :

  • Des épisodes d'hypoTA, des crampes abdominales/ musculaires, des céphalées, d'autres signes cliniques/ biologiques de déshydratation excessive.

En cas de mauvaise tolérance, on peut :

  • Immédiatement : arrêter la séance, réduire le débit d'UF, mise en trends, restituer prudemment du volume (200cc ie),…
  • Allonger la durée des séances = réduire le débit d'UF
  • Augmenter la fréquence des séances = réduire le débit d'UF + réduire la prise pondérale interdialytique
  • Réduire la t° du dialysat (36°C)
  • Evaluer l'opportunité d'augmenter le poids sec fixé
  • Corriger l'anémie par EPO
  • Généralisation du tampon bicarbonate, membranes synthétiques de haute perméabilité, profils d'UF et de conductivité personnalisés, techniques à fortes composantes convectives.

Complications au long cours du patient dialysé

Athérosclérose accélérée, calcifications cardio-vasculaires, amylose-β2-microglobuline, vieillissement prématuré, dénutrition, ostéodystrophie, hépatites, neuropathies, insuffisance cardiaque,…

Hémodialyse : prescription d'un programme

Choix de la modalité d'épuration extra-corporelle

Dépend de l'état clinique, l'âge, les comorbidités, les performances du système, la tolérance des séances, la disponibilité.

L'hémodialyse demeure le 1er choix chez tout patient en IRT. Différentes alternatives à l'hémodialyse classique existent :

  • L'hémodialyse avec dialyseur à haute perméabilité. Nécessite l'utilisation d'un maîtriseur d'ultrafiltration et d'un dialysat bicarbonaté ultrapur.
  • L'hémofiltration utilise des membranes de haute perméabilité et comporte des échanges purement convectifs. Dans son mode prédilutionnel elle permet de larges volumes d'échanges en de courts laps de temps.
  • L'hémodiafiltration semble offrir le meilleur compromis efficacité/coût/tolérance. Combinaison de difffusion et convection, elle assure des clairances élevées de l'ensemble des solutés.

Choix de la durée et fréquence des séances

L'allongement du temps et de la fréquence des séances de dialyse se traduit par une meilleure tolérance et une agumentation des transferts de masse, d'autant plus pour les oluté à haut poids moléculaire. Il est recommandé de pratiquer au minimum 3 séances de 4h par semaine. Les schémas trihebdomadaires courts (2-3h) doivent être réservés aux cas particuliers de fonctions rénales résiduelles importantes (> 5 ml/min) ou de très faible corpulence.

Choix de l'hémodialyseur (interface d'échange entre sang et dialysat)

Il met en contact le sang avec le dialysat et conditionne  les échanges de solutés. Son choix repose sur différents paramètres :

  • Performance = perméabilité aux solutés
  • Hémocompatibilité = hémoréactivité (facilement mesurable par l'activation du complément et l'induction d'une leucopénie précoce)
  • Caractéristiques hémorrhéologiques
  • Coût, mode de stérilisation, géométrie, autres conditions de la dialyse,…

Choix du poids sec = poids de base

= poids atteint en fin de séance après restauration de la balance hydro-sodée. Très subjectif, il revient en pratique à remplir 3 critères : normalisation de la TA prédialytique, absence d'œdèmes périphériques et de signes de surcharge cardio-pulmonaire (clinique +- RX thorax, écho cœur, impédance corporelle). Doit être revu régulièrement.

Choix du débit sanguin

La clairance maximale est obtenue pour des Qsanguins entre 300-400 ml/min pour un débit de dialysat de 500 ml/min. A noter que si pour les FAV et les pontages AV à haut débit, le débit affiché par la machine est fiable, ce n'est pas le cas pour les FAV et pontages à Q < 300 ml/min et les KT veineux centraux (perte d'efficacité jusqu'à 20-30%).

Choix de l'anticoagulation

Toute CEC active l'activation de la coag et requiert une anticoagulation.

  • Héparine = 1er choix : bolus de 50-100 UI/kg puis 500-1500 UI/h au pousse-seringue.
  • HBPM si risque hémorragique : 1 injection en début de séance.

Composer le dialysat

Selon les besoins et la tolérance du patient, les compositions électrolytiques du dialysat sont habituellement :

  • Na+ : 135 à 145 mmol/l
  • K+ : 2 (à 4) mmol/l
  • Ca ++ : 1,25 à 1,75 mmol/l
  • Mg ++ : 0,5 à 0,75 mmol/l
  • CaO3-- : 35 mmol/l (31 mmol/l en tenant compte de l'adjonction d'acides)
  • pH : 7,1 à 7,2
  • glucose : 5,5 à 11 mmol/l (indispensable si vieux/ diabétiques/ dénutris)

Choix du débit et de la température du dialysat

Le débit du dialysat est généralement de 500 ml/min par défaut. Il peut être augmenté jusqu'à 800 ml/min, mais cela n'a que peu d'impact sur la clearance des solutés pour une consommation très augmentée des électrolytes. Une t° de 36°C assure généralement une meilleure tolérance des séances.

Choix de la qualité microbiologique du dialysat

L'utilisation d'un dialysat "ultrapur" est recommandée dans tous les cas et indispensable pour les méthodes d'épuration convectives à haute efficacité.

Hémodialyse : adapter la prescription d'une programme aux cas particuliers

Patients diabétiques

A haut risque : accès vasculaire difficile (artères grêles et calcifiées), risque majoré de syndrome de vol distal et de gangrène sur FAV à haut débit proximales, risque hémorragique en cas de rétinopathie (adaptation de l'anticoagulation nécessaire), déplétion sodée difficile (neuropathie autonome et cardiopathie), glycémies perturbées. → séances prolongées, méthodes convectives, membranes à haute permébilité, dialysat enrichi en glucose, contrôle de la balance thermique et de la volémie en ligne.

Patients âgés

Concerne > 2/3 des dialysés. Vu la fréquence des comorbidités CV et de la malnutrition, on se focalisera sur les mesures visant à améliorer la tolérance hémodynamique des séances et la correction des carences nutritionnelles.

Patients cardiopathes et artériopathes

Concerne ~50% des dialysés. L'insuffisance cardiaque impose une prudence particulière dans la déplétion volémique. On prolongera la durée des séances et priviligiera les méthodes convectives et une balance thermique neutre chez les malades vasculaires afin d'éviter la survenue de phénomènes ischémiques lors d'épisodes hypotensifs.

Hémodialyse : critères d'efficacité

Critères de qualité à court et moyen terme

  • Critères subjectifs
    • Disparition du syndrome urémique endéans 1-2 sem
    • Bonne tolérance des séances de dialyse
    • Restauration d'une qualité de vie acceptable
  • Critères objectifs
    • Dose de dialyse suffisante (++ Kt/V > 1,2 et > 3,6/sem)
    • Maintien de l'état nutritionnel (anthropométrie, PCR, albumine > 40 g/l et préalbumine > 300 mg/l, impédancemétrie)
    • Contrôle du volume extracellulaire, de la balance hydro-sodée et de la TA. Objectif : TA < 14/8 et perte pondérale horaire nécessaire pour atteindre le poids sec fixé < 700 ml/h
    • Correction de l'acidose métabolique. Objectif : bicar prédialytique > 20 mmol/l
    • Contrôle de la kaliémie. Objectif : K+ prédialytique < 6 mmol/l et postdialytique > 3 mmol/l.  Combiner dialyse, diététique et résines échangeuses d'ions (kayexalate de Na, sorbisterit)
    • Contrôle des P, Ca, Mg et PTH-intacte, prévention de l'ostéodystrophie
      • P prédialytique < 1,75, postdialytique entre 0,75 et 1 mmol/l
      • Ca totale prédialytique entre 2,2 et 2,4 mmol/l
      • PTH 1-84 entre 150 et 300 pg/ml
      • Moyens de contrôles d'une hyperP :
        • Via la dialyse : déplétion en P et charge en Ca
        • Fixateurs digestifs du P : carbonate/ acétate de Ca (Phoslo), sevelamer (Renagel), carbonate de lanthane (Fosrenol)
    • Correction de l'anémie
      • Peu influencée par la dialyse
      • Correction des facteurs favorisants : carence martiale, dialyse inadéquate, dénutrition, hémolyse, spoliation sanguine régulière, inflammation, intox alumnique, hyperparathyroïdie sévère
      • Tt par EPO / transfusions
      • Valeurs cibles : Hb 10,5-11,5 g/dl, SatTf > 30%, ferritine > 150 ng/ml
    • Prévention de la neuropathie des MI et de la péricardite
      • ! rares, signes traduisant une insuffisance dialytique grave → révision de l'ensemble du programme

Critères de qualité à long terme

  • Prévention des maladies cardiovasculaires (1ère cause de mortalité)
    • TA < 14/8, prévention des FRCV
      • Dans ~70% des cas, un contrôle volémique par dialyse permet une normalisation tensionnelle → prescription d'antiHT ssi éches répétés malgré optimalisation du poids sec
    • Prévention des calcifications CV (++ sténose Ao tardive) → contrôle phosphocalcique, freinage prudent de l'hyperthyroïdie,…
    • Dépistage de la cardiopathie hypertrophique (80% dès le début de la dialyse) et PEC (contrôle TA, correction de l'anémie)
  • Prévention de l'amylose-β-2-microglobuline < épuration peu efficace + inflammation (bioincompatibilité de la la dialyse)
    • Tardive, longtemps asymptomatique → arthralgies, syndromes canalaires, géodes et fractures pathologiques, spondyloarthropathie érosive, canal lombaire/ cervical étroit,…
    • ! Les dépôts ne régressent sous aucun tt → importance de la prévention : dialyseurs à membranes synthétiques haute perméabilité, clairances convectives élevées, dialysat ultrapur
  • Prévention de la maladie osseuse
    • Différentes lésions :
      • Résorption osseuse accrue < hyperparathyroïdie
      • Ostéomalacie < carence relative en vit D
      • Ostéopénie = défaut de minéralisation
      • Ostéopathie adynamique = défaut de renouvellement
      • Ostéopathie alumnique < intox
    • → optimaliser l'équilibre phospho-calcique, limiter les apports calciques, correction limitée de l'hyperparathyroïdie
  • Prévention des contaminations virales : HBV, HCV (7-20%), HIV, Human T-cell Lymphoma Virus
    • Vaccination systématique HBV

Hémodialyse : complications aiguës lors des séances

Complications fréquentes et généralement bénignes

  • Accès hypotensifs
    • Complication la plus fréquente (5-20% des séances), ++ asymptomatique
    • Symptômes modérés possibles (N+, V+, fatigue, lipothymies)
    • Très rarement, symptômes sévères : syncopes, convulsions, angor, arythmies
    • TT : arrêt de l'UF + position déclive +- recharge volémique prudente (200cc sérum phy/ hypertonique)
  • Crampes musculaires des MI
    • Tt : arrêt de l'UF et/ou 200cc solution hypertonique (Na 10% / G50%)
  • Nausées / vomissements
    • ++ sur hypovolémie, accompagnées d'une hypoTA
    • Rarement accompagnées d'un accès hyperTA / céphalées / manifestations neuros centrales (tr de la conscience/ visuels/…) → évoquer un syndrome de déséquilibre ou une hyperCa (syndrome de l'eau dure)
  • Syndrome de déséquilibre < œdème cérébral (baisse trop rapide de l'osmolalité plasmatique,…)
    • Se caratérise par l'apparition durant la seconde partie de la séance (parfois plusieurs h après) de céphalées avec photophobie et nausées. ++ lors des 1ères séances.
    • Prévention : 1ères séances de faible efficacité.
    • Tt = mannitol IV 0,5mg/kg
  • Fatigue postdialytique
    • Fréquente, ++ si séances très efficaces/ UF importante/ hypoV post-dialytique
    • Prévention si nécessaire : dialysat enrichi en glucose (11 mmol/l)
  • Céphalées de fin de séance
    • Fréquentes, ++ lors des 1ères séances / séances à haute efficacité.
    • Doivent faire exclure un syndrome de déséquilibre/ hyperCa/ acidose métabolique/ lésion cérébrale sous-jacente

Complications rares mais fréquemment graves

  • Réactions au dialyseur et circuit
    • Surviennent généralement dès les 1ères minutes de la séance : dyspnée, bronchospasme, toux quinteuse, rhinorée, conjonctivite, rash, parfois hypoTA, très rarement choc anaphylactique.
    • Si suspicion d'intolérance aiguë → arrêt de la séance sans restitution  du circuit au patient
      • +- corticoïdes / adrénaline
    • Rechercher et éradiquer l'agent allergisant pour éviter une réaction ultérieure plus sévère
  • Arythmies
    • Non exceptionnelles : ESV, FA, flutter ++ chez cardiopathes. Favorisés par hypoV, hypoK, hypoxémie, hypoTA
  • Angor et infarctus myocardiques
    • Concernent généralement des patients porteurs d'une coronopathie (mé)connue, ++ lors d'une hypoTA/ arythmie.
    • Tt = arrêt de la séance, restitution du circuit
      • ECG + doser CK, CK-MB, tropos, LDH + monito cardio. Envisager corono
  • Convulsions
    • Rares. Suspecter :
      • hypoTA sévère → arrêt de la séance + restitution du circuit + position déclive + remplissage
      • hypoCa sévère
      • Si crises répétées → CT/ IRM pour exclure lésion cérébrale
  • Réactions fébriles et chocs pyrogènes
    • Très rares → suspecter bactériémie sur cathé/ fistule, une contamination du dialysat (endotoxines) ou la révélation d'un foyer infectieux profond. Hémocs et biol de base automatiques.
  • Embolies gazeuses < accidents / non respect des règles de sécurité → tt = caisson hyperbare
  • Hémolyse intravasculaire
    • Exceptionnelle. Se traduit par de violentes douleurs lombaires en barre + malaise +- état de choc. Le sang visible dans la tubulure veineuse prend un aspect laqué. → arrêt de la dialyse, pas de restitution, transfert USI/ réa

Hémodialyse : complications aiguës interdialytiques

  • Hyperkaliémie maligne
    • Le plus fréquent et le plus grave. A prévenir par règles diététiques et  adaptation du tt aux taux sanguins (résines échangeuses, dialysat à 2mmol/l de K+)
  • Surcharge extracellulaire : OPH, œdèmes périphériques, HTA, dyspnée, DEG
    • Nécessite une révision à la baisse du poids sec
  • Sensibilité accrue aux infections
  • Colite ischémique
    • Rare, y penser chez les  patients vasculaires. Ischémie >> infarctus. Généralement sur hypoTA sévère au décours/ endéans qq suivant une dialyse → diarrhée, abdomen aigu → iléus, fébricule → CT +- colono → nutrition parentérale exclusive, ABth couvrant les anaérobies +- résection chir.
  • Hémorragies et hématomes (< anticoagulation durant la dialyse)

Hémodialyse : complications chroniques

  • Dialyse insuffisante = réapparition de la symptomatologie urémique
    • DEG, perte d'appétit, N+, jambes sans repos, insomnie, HTA mal contrôlée
    • Rarement : révélation brutale par péricardite/ OPH
    • Indices objectifs : Kt/V médiocre, rétention azotée majorée, acidose, hyperK, hyperP, anémie, hypoP,…
    • → Revoir la durée des séances, la qualité du dialyseur, les débits sanguins de l'accès vasculaire
  • Péricardite < toxines urémiques, surcharge volémique, formation de cristaux, dénutrition, viroses
    • Rare, signe grave d'urémie mal contrôlée
    • Cède généralement à une simple intensification du programme de dialyse
  • Désordres des réserves martiales
    • Fréquent du fait de l'utilisation de l'EPO → réserves martiales insuffisantes dans 10-30% ou excessives dans 20-30% (supplémentation excessive)
  • Complications des accès vasculaires (cf supra)

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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