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Blocs intra-ventriculaires

Les blocs intra-ventriculaires sont des arythmies représentent un ralentissement ou une interruption de la propagation de l'influx au-delà de la bifurcation du faisceau de Hiss. L'activation harmonieuse de la masse ventriculaire n'est alors plus assurée et la fonction contractile compromise. Un bloc de branche est observé chez 0,3% de la population (0,2% à 50 ans, 0,6% à 70 ans, médiane d'apparition à 60 ans) et s'associe dans 70% des cas à une pathologie cardiovasculaire (principalement l'hypertension artérielle - HTA).

On distingue les blocs complets (absence de conduction ou retard tellement important que l'activation ventriculaire est réalisée quasi-exclusivement par la branche contro-latérale, la durée du QRS est alors généralement > 0,12 secondes) et incomplets (retard d'activation ventriculaire avec ventricule partiellement activé par la branche contro-latérale).

Généralités cliniques

Ils peuvent être "asymptomatiques" ou se manifester par une sémiologie aspécifique (++ syncopes et "malaises"). Cependant, de manière générale, la présence d'un bloc de branche (surtout d'un BBG) est corrélée à la survenue d'une hypertension artérielle, de coronopathies et d'une mortalité cardiaque plus élevée dans les années suivantes. Un BBG s'accompagne d'un risque relatif (RR) = 10 de mort subite et d'une mortalité cardiaque 3 à 4 fois plus élevée à 10 ans.Le risque de passage d'un bloc de branche vers un bloc auriculo-ventriculaire (BAV, cf chapitre spécifique) est de 2 à 6% par an (++ lorsqu'ils sont symptomatiques). 

Chez un petit nombre de personne, on peut observer des blocs de branche constitutionnels sans aucune anomalie structurelle à l'échographie et la coronographie → la morbi-mortalité dans ce groupe est très faible.

Bloc de branche droit - BBD

Bloc de branche droit (BBD)
Dans ce cas le ventricule gauche est dépolarisé normalement et le ventricule droit avec retard (l'influx se propage à partir du septum interventriculaire), l'activation septale se déroulant normalement de la gauche vers la droite. De façon générale, la signification pathologique d'un BBD dépend de son étiologie.

A l'électrocardiogramme (ECG), on observera :

  • Durée de QRS augmentée > 0,10 secondes
  • Un axe normal (c'est le VG qui est déterminant) ou dévié à droite, rarement à gauche
  • Un aspect rSR'/ rsR'/ rR' = "oreilles de lapin" = "M" en V1-V2-V3
  • Anomalies variables : T inversée biphasique, dépression ST, QT allongé, S large

Diagnostic différentiel difficile = syndrome de Brugada (BBD + onde J + segment ST ne rejoignant pas la ligne iso-électrique avec englobement de T).

Etiologies : dégénératif (rare avant 50 ans), sténose mitrale, cœur pulmonaire chronique ou aigu, cardiopathies congénitales (communication inter-auriculaire, communication auriculo-ventriculaire, Ebstein), sténose aortique, cardiopathies ischémiques, chirurgie cardiaque. Un BBD incomplet mineur peut s'observer chez le sujet jeune sans signification pathologique.

Bloc de branche gauche - BBG

Bloc de branche gauche (BBG)
Dans ce cas le ventricule droit est dépolarisé avant le ventricule gauche. Contrairement au BBD, le BBG est considéré en soi comme un facteur de risque cardio-vasculaire (FRCV) indépendamment de son étiologie.

A l'ECG :

  • Axe hypergauche
  • Durée du QRS > 0,12 secondes
  • V1 à V3 : (q)(r)S
  • Déplacement de ST et T en opposé au signe du QRS
  • R large (+- crochetée d'aspect RR') en DI, V5, V6

Etiologies : témoigne généralement d'une cardiomyopathie aiguë du ventricule gauche (ex : infarctus) ou chronique (hypertension artérielle, sténose aortique, cardiopathie ischémique,…). Exceptionnel chez les sujets sains ou les cardiopathies congénitales.

Association dans 70 à 100% des cas selon les séries à une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

La présence d'un BBG séquellaire rend difficile le diagnostic électrocardiographique d'infarctus ("masque" les anomalies du segment ST), et surtout de sa localisation.

Hémibloc antérieur gauche

A l'ECG :

  • Axe hypergauche
  • Aspect qR en DI
  • Durée du QRS normale

Hémibloc postérieur gauche

A l'ECG :

  • Axe hyperdroit
  • Aspect rS en DI et aVL
  • Durée du QRS normal

Bloc bifasciculaire

Il correspond à un BBD + un hémibloc gauche

Bloc trifasciculaire

Il correspond à un BAV de 1er degré (PR long) + BBD complet + hémibloc antérieur gauche

BBG associé à BBD

Il aboutit à un BAV de 3ème degré.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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