Appendagites et inflammations des epiploons

Une appendagite est une inflammation d'un appendice épiploïque. Il s'agit d'une pathologie habituellement bénigne ne nécessitant qu'une prise en charge ambulatoire symptomatique mais dont la clinique fait fréquemment craindre une urgence chirurgicale. Cette inflammation peut résulter d'une torsion et ischémie spontanées (cas le plus fréquent) ou être secondaire à l'inflammation de structures intra-abdominales voisines ou à l'incarcération d'un appendice épiploïque dans un orifice herniaire. Elle peut survenir à tout âge mais se rencontre préférentiellement chez l'adulte de 40 à 50 ans. L'obésité et la surcharge pondérale sont des facteurs favorisants.

A noter que les inflammations des épiploons relèvent de mécanismes similaires et de la même prise en charge.

Les appendices épiploïques sont des formations graisseuses pédiculées étendues du bord anti-mésentérique colique jusqu'à la jonction recto-sigmoïdienne. Leur morphologie pédiculée les prédispose aux torsions et ischémies subséquentes.

Les epiploons, ou omentums, sont des feuillets péritonéaux reliant les viscères.

Clinique

Une appendagite se manifeste par des douleurs abdominales de caractéristiques variables, généralement d'apparition brutale, durant 4 à 7 jours, permanentes et localisées (++ en fosse iliaque droite ou gauche). Un fébricule, des signes péritonéaux, des diarrhées, des nausées ou vomissements sont rares mais possibles. Il n'y a de règle pas d'irradiation douloureuse. On peut parfois palper une masse abdominale palpable au point douloureux.

Rarement, elle peut se compliquer d'une nécrose ou d'une occlusion intestinale.

En cas d'appendagite secondaire (rare), on rencontrera également les signes et symptômes propres à l'étiologie. En cas d'incarcération dans un orifice herniaire, on palpera une masse douloureuse à l'orifice correspondant.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est celui d'une douleur abdominale aiguë mais la clinique fait généralement redouter une appendicite ou une diverticulite selon la localisation douloureuse. En cas de doute, la réalisation d'une imagerie radiologique s'impose pour éviter une chirurgie exploratrice inutile.

Examens complémentaires

La réalisation d'examens complémentaires ne se justifie que pour écarter des diagnostics différentiels.

Biologie : possible syndrome inflammatoire léger à modéré et/ ou hyperleucocytose.
Examen microscopique des urines : il ne présente pas d'intérêt pour le diagnostic positif mais est est utile en cas de doute clinique avec une infection ou une lithiase urinaire
Echographie abdominale (examen de première intention chez l'enfant et le jeune adulte) : masse ovalaire hyperéchogène par rapport à la graisse normale, non dépressible et douloureuse au passage de la sonde.
CT-scanner abdominal (Gold Standard) : image très spécifique d'une masse ovalaire de densité graisseuse ou discrètement augmentée avec un remaniement inflammatoire périphérique (anneau de rehaussement au produit de contraste). Eventuel épaississement de la paroi colique en regard et signes de thrombose.

L'imagerie peut montrer en outre des complications ou une étiologie causale en cas d'appendagite secondaire (ne pas rater une appendicite ou une diverticulite).

Prise en charge thérapeutique - Traitements

En cas d'appendagites primitives non compliquées :

Le traitement est avant tout médical (antidouleurs et anti-inflammatoires non stéroïdiens associés à une protection gastrique), en ambulatoire lorsque le diagnostic est certain. On y ajoutera des recommandations générales (bonne hydratation, "régime gastro"). Aucune autre attitude n'a été démontrée efficace.
- En cas de troubles du transit, il faut rappeler que les anti-émétiques et anti-diarrhéiques sont rarement utiles chez l'adulte et de règle à proscrire chez l'enfant.
- La réhydratation per os est à préférer. Recourir aux Solutions Orales de Réhydratation de l'OMS chez les patients âgés, débilités, jeunes enfants présentant des signes de déshydratation légère à modérée.
- Envisager une brève hospitalisation en cas de signes de déshydratation sévère pour réhydratation IV, particulièrement chez les patients fragiles
En cas de prise en charge ambulatoire : suivi chez le médecin traitant à 72 heures et en consultation de chirurgie abdominale à 7 jours.
En cas de doute diagnostique et d'examen clinique rassurant, envisager une surveillance 24 heures aux urgences et un éventuel contrôle radiologique et biologique.

La chirurgie est exceptionnellement envisagée en cas de récidives ou de complications (nécrose, occlusion intestinale,…).

En cas de mise en évidence d'une complication, demander un avis chirurgical.

En cas d'appendagite secondaire, prise en charge spécifique de l'étiologie.