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Amyloses (amyloïdoses)

(Redirigé depuis Amyloses = amyloïdoses)

Les amyloses ou amyloïdoses constituent un groupe hétérogène de maladies caractérisées par l'accumulation extracellulaire d'une substance protéique pathologique particulière (fibrilles, substance amyloïde caractérisée histologiquement par une affinité pour le rouge Congo). Elles peuvent toucher tous les organes mais les atteintes les plus fréquentes et les plus graves sont cardiaques, cérébrales et rénales.

Elles sont réputées rares sur base clinique (excepté certaines formes localisées telles que la maladie d'Alzheimer ou les angiopathies amyloïdes cérébrales), l'incidence des amyloses systémiques étant évaluée à ~5 cas/ million d'habitants/ an. Cependant, sur base autopsique, les formes asymptomatiques (ou non diagnostiquées pour une part ?) seraient très fréquentes chez les personnes de plus de 80 ans.

De façon générale, le pronostic est médiocre. La survie est évaluée à 2 à 4 ans en cas d'atteinte rénale et à 6 mois en cas d'atteinte cardiaque.

Classification histologique - étiologies


Amylose AA (= "secondaires")

Le précurseur est l'apoSAA

Secondaires à :

  • Infections (tuberculose, ostéomyélite, ulcères cutanés,…) et inflammations chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique, fièvres périodiques héréditaires, maladie de Crohn, recto-colite ulcéro-hémorragique,…)
  • Tumeurs
  • Syndrome de Muckle et Wells

Le contexte est généralement évocateur. Dans le cas d'une découverte fortuite, toujours rechercher un cancer sous jacent.

Amylose AL (= "primaire" / associée à un myélome ou un Waldenström)

Le précurseurs est une chaîne légère d'Ig. Physiopathogénie semblable au myélome multiple.

Clinique évocatrice : macroglossie, purpura ecchymotique en lunettes, atteintes ostéo-articulaires/ pulmonaires/ VAS/ vessie, hépatomégalie

Biologie évocatrice : déficits en facteurs IX et X, prolifération lymphoplasmocytaire, Ig/ chaîne légère monoclonale dans le sang ou l'urine

Très mauvais pronostic spontané (2 ans de survie moyenne en l'absence de tt). Taux de récidive sur le greffon très important en cas de greffe des organes atteints (> 80%).

Amyloses ATTR

Amyloses héréditaires (mutation transthyrétine)

Toujours rechercher une histoire familiale (++ en cas d'atteinte neuropathique/ rénale/ cardiaque/ cutanée/ oculaire)… mais svt méconnue… Rechercher une mutation de la transthyrétine

Pronostic variable (jusqu'à 15 ans de survie)

Amylose sénile (transthyrétine normale)

Dépôts limités au cœur (diag repose sur biopsie endomyocardique). ++ > 65 ans.

Autres amyloses

  • AH (< chaîne lourde d'Ig)
  • AApoA1 (< apoA1) < héréditaire
  • AGel (< gelsoline) < héréditaire
  • ND (< chaîne α du fibrinogène ou lysozyme) < héréditaire
  • Aβ2M (< β2-microglobuline) < IRC terminale
  • ACys (< cystatine C) < hémorragie cérébrale héréditaire
  • Aβ (< précurseur de la protéine ββPP) < Alzheimer (= forme localisée)/ trisomie 21/ hémorragie cérébrale héréditaire
  • AScr (< précurseur de la protéine scrapie) < encéphalopathie spongiforme, scrapie Gerstmann
  • Acal (< procalcitonine) < cancer médullaire thyroïdien
  • AANF (< facteur atrial natriurétique) = amylose auriculaire isolée
  • AIAPP (< polypeptide amyloïde des îlots de Langerhans) < diabète 2/ insulinome

Clinique

Macroglossie au cours d'une amylose

Macroglossie au cours d'une amylose

Les atteintes conditionnant le pronostic vital sont essentiellement les néphropathies et les cardiomyopathies.

De manière générale, la clinique est protéiforme et, à quelques rares exceptions, peu spécifique.

  • Signes cutanés
    • purpura facial en lunettes (très évocateur)
    • macroglossie (très évocateur)
    • macules, papules, nodules, bulles, lésions sclérodermiformes, alopécies, dystrophie unguéale
  • canal carpien
  • signes neurologiques : neuropathie végétative (troubles du transit, impuissance, hypoTA orthostatique, troubles de la sudation/ miction), neuropathie sensitive, neuropathie motrice (tardive)
  • signes rénaux : protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale
  • signes cardiaques (conditionnent souvent le pronostic! = cardiomyopathie amyloïde restrictive, dans 10% des cas) : arythmies, troubles de la conduction, insuffisance cardiaque. Rarement : embolies artérielles, angor
  • signes digestifs : dysphagie, diarrhée, pseudo-obstruction, occlusion, perforation, hémorragies digestives, hépatosplénomégalie (fréquent), hypertension portale avec ascite/ ictère/ rupture hépatique (rare)
  • signes respiratoires : dyspnée, toux, hémoptysies
  • signes oculaires divers
  • signes rhumatologiques (rares) : arthropathie déformante des épaules/ des genoux, lésions ostéolytiques avec fractures pathologiques
  • signes vésicaux : hématurie
  • atteintes vasculaires et complications hémorragiques graves

Examens complémentaires

A visée diagnostique

  • Biopsies avec examen immuno-histo-chimique → diagnostic de certitude et type
    • Des lésions si facilement accessibles
      • Sinon commencer par des biopsies de tissus facilement accessibles pouvant porter des lésions cliniquement silencieuses : biopsies rectales ou de glandes salivaires accessoires labiales (bien plus sensible que la biopsie gingivale), aspiration de graisse sous-cutanée abdominale
  • + dosage de l'amyloïde A protéine +- recherche d'une mutation de la transthyrétine

Bilan d'extension

  • Biologie : fonction rénale, électrophorèse des protéines, enzymes hépatiques, hématogramme et formule, coagulation, cortisol (surrénales?)
  • Urines de 24h : protéinurie
  • Echographie rénale + foie + rate
  • Radiographie du thorax
  • Echographie cardiaque

Selon les cas : +- scintigraphie au Tc +- holter de rythme cardiaque +- manométrie œsophagienne +- bilan de maldigestion/ malabsorption +- électrophysiologie +- Fonds d'Oeil et lampe à fente +- CT-scanner cérébral

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Traitements symptomatiques :

  • Pallier aux insuffisances organiques : dialyse, traitement de l'insuffisance cardiaque, greffe rénale ou cardiaque (récidives fréquentes sur le greffon)
  • Divers selon clinique

Traitements spécifiques :

  • Amylose AA :
    • traitement étiologique si possible
    • immunosuppresseurs
    • la colchicine est validée pour prévenir ou freiner l'amylose et ses complications rénales dans la Fièvre Mediterranéenne Familiale. Elle n'est pas validée dans les autres cas.
  • Amylose AL :
    • traitement similaire à celui du myélome multiple (chimiothérapie, corticothérapie, autogreffe de moelle osseuse)
  • Amylose ATTR héréditaire :
    • envisager une transplantation hépatique (transthyrétine synthétisée par le foie)
    • pour mémoire, un nouveau traitement médicamenteux (le patisiran) interférant avec la synthèse de l'ARN du gène défectueux vient d'être autorisé sur le marché américain. Son coût le rend cependant actuellement inaccessible en pratique clinique

A noter que même en cas de traitement efficace, les lésions déjà installées ne régressent pas !

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

Bibliographie

Adams D et al., Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin Amyloidosis, N Engl J Med, 2018; 379:11-21

Gorevic PD et al., Overview of amyloidosis, UpToDate, 2018

Jameson JL et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition, McGraw Hill Higher Education, 2018

Stankovic K et al., Amyloses, AKOS, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Elsevier, 2012

US Food and Drug Administration, FDA approves first-of-its kind targeted RNA-based therapy to treat a rare disease, Augustus 10 2018

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