Acide acétylsalicylique, IEC, statines et risque cardio-vasculaire

L'acide acétylsalicylique (AAS), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les statines ont démontré réduire la morbi-mortalité à long terme en prévention primaire chez les patients à haut et très haut risque cardio-vasculaire. Les revues épidémiologiques démontrent que ces molécules sont sur-prescrites chez des patients à risque faible et sous-prescrites chez les patients à risque élevé.

Chez les plus de 70 ans, l'EBM, bien que plaidant pour la même attitude que pour les patients moins âgés, est faible. A corréler donc aux risques iatrogènes, à l'espérance de vie et au degré d'autonomie du patient.

Risque cardio-vasculaire

Sont considérés comme à :

• Très haut risque cardio-vasculaire :
  • Une pathologie cardio-vasculaire documentée parmi : syndrome coronarien, revascularisation artérielle, accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), sténoses carotidiennes significatives
  • Diabète avec au moins un autre facteur de risque cardio-vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie, albuminurie, antécédent familial de pathologie cardio-vasculaire prématurée), ou une atteinte d'un organe cible (y compris une micro-albuminurie)
  • Insuffisance rénale chronique (IRC) avec GFR < 30 ml/ minute/ 1,73 m²
  • Risque de décès sur pathologie cardio-vasculaire à 10 ans > 10% (cf European Score ou outil équivalent)
• Haut risque cardio-vasculaire :
  • Dyslipidémie familiale ou hypertension artérielle sévère
  • Diabète isolé et sans atteinte d'un organe cible
  • Insuffisance rénale chronique avec GFR 30 à 59 ml/ minute/ 1,73 m² 
  • Risque de décès sur pathologie cardio-vasculaire à 10 ans entre 5 et 10% (cf European Score ou outil équivalent)
• Risque cardio-vasculaire modéré :
  • Risque de décès sur pathologie cardio-vasculaire à 10 ans entre 1 et 5% (cf European Score ou outil équivalent)
• Risque cardio-vasculaire faible : ceux n'entrant pas dans les autres catégories

Il n'y a jamais d'indication de prescription en prévention cardio-vasculaire primaire pour les patients à risque faible à modéré.

Prescription d'acide acétylsalicylique en prévention

Globalement, réduit le risque d'événement cardio-vasculaire de ≈ 10% et augmente le risque d'hémorragie digestive de 0,1-0,5% / an → recommandations = AAS 80 à 160 mg/ jour chez :

• Patients à très haut risque cardio-vasculaire de > 50 ans (hommes) ou 60 ans (femmes)
• A envisager chez les autres patients à très haut risque cardio-vasculaire

Contre-indication relative à évaluer : antécédents hémorragiques.

Prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion en prévention

Indication de principe si :

• Patient à très haut risque cardio-vasculaire
• Patient avec insuffisance cardiaque ou antécédent d'infarctus myocardique ou cardiomyopathie dilatée
• Patient avec hypertension artérielle et atteinte d'un organe cible

Prescription de statines en prévention

Indication de principe si :

• Patients à très haut risque cardio-vasculaire
• Dyslipidémie familiale
• Hypercholestérolémie avec échec des mesures hygiéno-diététiques à 1 mois.

A envisager chez les autres patients diabétiques.

Bibliographie

AHA, recommandations 2024

EMC, Traité de médecine AKOS, Elsevier, 2018